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第二节 失眠症（第4页）

1.睡眠时相延迟综合征

表现为入睡困难的慢性失眠需要与睡眠位相延迟障碍鉴别。睡眠时相障碍，表现为睡眠起始一贯比预定的睡眠时间延迟，因为患者的内源性生物节律比预定的睡眠时间表相对延迟。这类患者当选择和内源性生物节律不协调的过早的就寝时间和起床时间时，睡眠起始障碍会持续存在，同时总睡眠时间会缩短。但是，睡眠时相延迟的患者在延迟就寝时间和起床时间以达到与内源性生物节律一致时（晚睡-晚起），他们的入睡困难程度减轻，睡眠总量能达到正常水平。相反，慢性失眠患者通常在预定的就寝时间感到困倦但是却不能入睡。此外，失眠障碍患者的睡眠问题在每夜之间有更大的变化。由于在睡眠时相延迟综合征在青少年和青年中比较普遍，因此对这个年龄段存在睡眠起始困难主诉的患者应该给予特别的注意。给予患者1～2周的睡眠日志记录和体动记录仪检测，可有效进行睡眠时相延迟综合征的鉴别。

2.睡眠时相提前综合征

表现为睡眠维持障碍和早醒的慢性失眠需要和睡眠时相提前障碍鉴别。睡眠时相提前障碍常见于老年人，这类患者由于内源性生物节律较预定的睡眠时间表提前，所以睡眠起始时间一贯地早于预定的时间。但是，当患者选择和内源性生物节律一致的就寝和起床时间时，能保持充足的总睡眠时间。给予患者1～2周的睡眠日志记录和体动记录仪检测，可有效进行睡眠时相提前综合征的鉴别。

3.不良睡眠环境引起的失眠

慢性失眠也应该和由于不良睡眠环境引起的睡眠困难鉴别。这些不良的环境因素包括：过度的噪音或者光线、极端的温度（过冷或过热）、不安全、床伴鼾声过度和床伴的过度活动（异态睡眠）。如果当个体报告睡眠困难是由于环境因素造成，当这些不利因素消失，睡眠恢复，此时不应该诊断为慢性失眠。只有在适当的睡眠环境下仍表现出睡眠困难或者失眠症状是独立于这些不利的环境因素时才能诊断为慢性失眠。

4.其他睡眠障碍

失眠症状可能和其他睡眠障碍共存，例如睡眠呼吸障碍或者不安宁腿综合征。只有当符合以下的情况时，慢性失眠的诊断才能成立：①失眠症状在起病阶段已表现出独立性；或者②当与失眠共存的另一睡眠障碍经过恰当的治疗明显好转后，失眠的症状仍持续。如果对于共病的睡眠障碍有效治疗后，失眠症状也随之好转，此时不能诊断为慢性失眠障碍。

此外，儿童失眠可能发生在当儿童独自在一个房间睡觉，但是在父母的陪伴下或者在父母房间时则不存在睡眠困难。后一种情况即便儿童不存在睡眠障碍，但是并不代表失眠的问题已经解决。只有当儿童可以独立在自己的房间连续正常的睡眠才能算不存在失眠问题。在一些儿童中，持续地存在离开父母时睡眠困难，可能提示存在潜在的分离焦虑或者焦虑障碍。

【典型病例】

患者，女性，57岁。近10余年表现为入睡困难，有时整夜感觉不到睡眠，症状渐加重。由于顽固性失眠，患者曾到各大医院神经科、精神科反复就诊，服用过多种抗抑郁药物和镇静催眠药物均无满意疗效。过去10年，患者依靠每晚3～5片阿普唑仑才能入睡，但是睡眠质量不高。根据患者的丈夫反映，通常患者很快能入睡，鼾声如雷，还常有呼吸暂停的情况，但是患者次日晨起总抱怨基本整夜没睡。患者在6年前诊断为高血压，一直服药控制血压；半年前由于白天开车时入睡而导致车祸。根据患者的病史和临床表现，考虑患者的慢性失眠可能是继发于睡眠呼吸障碍，因此进行整夜PSG和次日的MSLT监测。整夜PSG检查结果提示患者存在重度的阻塞性睡眠呼吸暂停（AHI72次小时），整夜的睡眠时间是7.4小时。PSG检查次晨患者汇报感知到的实际睡眠时间只有1小时。平均MSLT潜伏期2.3分钟，提示严重的日间过度嗜睡。此时，该名患者诊断为：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，给予持续气道正压通气（CPAP）治疗。在首夜CPAP治疗后，患者次日报告使用CPAP后睡眠质量大大提升，白天精神很好，平均MSLT潜伏期恢复到9.9分钟，日间过度嗜睡消失。患者坚持使用CPAP治疗，3个月内逐渐撤去阿普唑仑也能睡眠满意；使用CPAP6个月后血压渐平稳降低，停用抗高血压药物后血压仍保持平稳；使用CPAP治疗九个月后回院复查，在使用CPAP、无镇静催眠药物辅助下，睡眠满意，日间无嗜睡，血压正常、平稳。（本典型案例已刊登在美国睡眠医学协会旗下官方杂志JClinSleepMed，LiYetal，2014）

这个典型的病例提示：当怀疑慢性失眠继发于其他睡眠障碍时，PSG和（或）MSLT的监测可有效地明确诊断和指导治疗，避免延误患者的病情。具体到本病例，对睡眠呼吸障碍所致慢性失眠的长期误诊，给患者造成严重危害（如：心血管疾病和日间嗜睡所致的车祸），应该充分引起注意。在我国，神经、精神科医生每天都处理大量失眠障碍患者，但对睡眠呼吸障碍可能导致的失眠症普遍缺少了解和关注。

此外值得注意的是，阻塞性睡眠呼吸暂停和失眠共病的发生比例非常高，超过50%的阻塞性睡眠呼吸暂停患者存在失眠症状，50%～75%的慢性失眠老年患者存在阻塞性睡眠呼吸暂停。

失眠在女性阻塞性睡眠呼吸暂停患者中更为常见。我国一项以慢性失眠为主诉的门诊患者为研究对象的临床研究发现，在55岁之前，男性合并阻塞性睡眠呼吸暂停的比例较女性显著增高，但是在55岁以后，男女性别差异消失。此外，有部分重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者以严重的慢性失眠为主要表现，在临床上需要引起足够的重视予以鉴别。

三、短暂性失眠症

短暂性失眠症也称为急性失眠症。短暂性失眠可以发生在任何年龄除了婴儿期，因为在婴儿期很难将压力因素和睡眠障碍联系起来。短暂性失眠确切的发病率目前并不清楚，成年人中，一年期的短暂性失眠的发生率是15%～20%。和慢性失眠一样，女性短暂性失眠的发病率高于男性，年龄大者高于年轻者。和慢性失眠症一样，一般在儿童6个月以后才考虑诊断短暂性失眠。

（一）诊断

根据ICSD-3，短暂性失眠症诊断标准必须满足以下A-E每一个条件：

A.患者、患者的父母或看护者报告以下一条或多条症状：

1）睡眠起始障碍

2）睡眠维持障碍

3）早醒

4）在适当的时间上床就寝抵抗

5）在没有父母或照看者干预时睡眠困难

B.患者自我汇报，或者患者的父母看护者观察到以下1条或多条与夜间睡眠困难相关的症状：

1）疲劳全身乏力

2）注意力、集中力或者记忆力受损

3）社会功能、家庭功能、职业功能或者学业成绩受损

4）情绪障碍易激惹

5）日间嗜睡

6）行为问题（例如：多动、冲动和攻击性）

7）动力下降活力下降主动性下降

8）易于犯错发生事故

9）对睡眠的不满或者担忧

C.报告的睡眠觉醒主诉不能单纯由不充分的睡眠机会（例如：分配给睡眠足够的时间）或者不恰当的睡眠环境（例如：安全、黑暗、安静和舒适的睡眠环境）来解释。

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