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围术期液体管理核心问题解析2 急性肾功能衰竭及急性肾损伤围术期如何进行液体治疗（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

十一、肾功能不全患者围术期液体如何管理？

（张林忠）

肾脏是人体的重要排泄器官，具有排泄体内代谢产物、药物、毒物，调节体内水、电解质、酸碱平衡的功能。肾功能衰竭时对机体的影响往往是全身性的，尤其对内环境的影响复杂。机体内环境与水、电解质、酸碱平衡密切相关，熟悉并掌握肾功能不全患者围术期的液体管理非常重要。

1肾功能不全患者如何选择临床常用液体？

肾功能不全患者围术期液体治疗应首选晶体液，尤其是平衡盐液最为适合，应尽量避免人工合成胶体溶液。对于需大量液体复苏又应避免液体输入过多的患者，仍应考虑适当补充胶体溶液，但胶体液的种类及输入量仍需进一步严谨的大样本观察研究。

1.1晶体液（CrystalloidSolution）

晶体液主要用以补充围术期的组织渗液、渗血及生理需求量。对于少尿期肾衰患者应严格控制补液速度，尽量使用低氯、无钾的等渗液，以纠正水与电解质、酸碱失衡。

（1）平衡盐溶液（BalancedSaltsolution）：

平衡盐液成分与细胞外液接近，可补充细胞外液的丢失，有利于循环的维持，降低血液的黏稠度，改善微循环，还可纠正低钠脱水和酸中毒，保护肾功能。临床常用的乳酸林格液（LactateRinger’ssolution）电解质含量与血浆相近，含有生理浓度的Cl

-

和乳酸盐，后者可代谢为碳酸氢盐，增强体内对酸中毒的缓冲作用。乳酸的代谢依赖于正常的肝脏功能，大量输注和肝脏功能受损时可致高乳酸血症，对合并有高乳酸血症及肝肾功能不全者不宜选用。此外，乳酸林格液相对于血浆为低渗液（血浆渗透浓度为295mOsmL，乳酸林格液为273mOsmL，非完全离子化乳酸盐仅为255mOsmL）。

另一种为醋酸林格液（醋酸平衡盐溶液），其Cl

-

和Na

+

浓度接近血浆，K

+

和Mg

2+

浓度接近细胞外液，其渗透浓度为294mOsmL，为等渗性溶液。该溶液醋酸含量是正常血浆的2倍，醋酸在肌肉和外周组织代谢为碳酸氢根，最后转化为二氧化碳和水，具有较强的抗酸缓冲能力，可有效防止高氯性酸中毒和乳酸血症。

（2）氯化钠注射液（SodiumChlorideinjection）：

0.9%的氯化钠注射液称为生理盐水（NS），其中Na

+

和Cl

-

浓度均高于血浆，大量输注富含Cl

-

的液体可致高氯性酸中毒，还可促进肾血管收缩、减少肾脏血流灌注并致肾小球滤过率降低，具有增加肾损伤的风险。因此，肾衰患者需注意控制NS的输注量。

（3）葡萄糖溶液GlucoseSolution，GS）：

GS是人体的重要营养成分和能量来源，对肾功能影响小。围术期手术创伤应激可引起儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素的释放增加，这些激素可抑制胰岛素的分泌并对抗胰岛素的降糖作用，葡萄糖利用率下降，结果形成高血糖，故GS一般不作为术中补液之用。5%葡萄糖液系等渗溶液，体内迅速被氧化成二氧化碳和水，主要用于补充水和糖分，供给热量、增强肝脏解毒功能。25%以上的高渗葡萄糖静注后可提高血浆渗透压，引起组织脱水和短暂性利尿。

（4）甘露醇（Mannitol）

：临床常用20%甘露醇溶液是高渗性的，通过提高血浆渗透压，使脑组织内的水分进入血管内，达到减轻脑组织水肿、降低颅内压、减少脑脊液容量和压力，此外，经肾小球滤过进入肾小管内的甘露醇很少被重吸收而起到渗透性利尿作用。但是大量输注甘露醇可引起广泛的肾小管上皮细胞空泡化和细胞肿胀，使肾小管管腔狭窄，肾小球滤过率下降；当血浆渗透压上升超过肾小球滤过压时可产生类似“无血流肾”，导致急性肾功能衰竭。

甘露醇致急性肾功能衰竭有如下临床特点：①与使用的剂量和持续时间成正相关；②老年人合并有易致肾功能损害因素（如肾毒性药物、高血压、糖尿病等）时易发生急性肾功能衰竭；③一般经血液透析、腹膜透析等治疗预后良好。

甘露醇致急性肾功能衰竭的预防：①合理使用甘露醇，剂量不宜过大，时间不宜过长，根据病情用药3-5天后减量；②注意危险因素，如高血压、糖尿病、发病前肾功能情况等，根据情况酌情减量；③液体摄入量应不少于2500ml，用药期间注意观察脱水情况，如口腔黏膜的湿润程度、皮肤弹性和尿量等，24小时尿量至少保持在1500ml以上，体内水分保持在轻度脱水状态为佳；④病情较重者可在常规使用呋塞米和甘露醇的同时，口服10%甘油盐水，静脉滴注人血白蛋白等措施；⑤注意补充足够的热量。

（5）碳酸氢钠（SodiumBicarbonate）

：为弱碱性药物，能直接增加机体的碱储备，防治代谢性酸血症；也可通过纠正酸血症提高血管活性药的作用，增加心肌应激性，提高心肌的室颤阈值，降低血钾浓度。但对于有急性或慢性肾功能衰竭的患者，须慎用。

1.2胶体液（ColloidSolution）

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