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四经胸或经食管超声TTETEE在液体管理中有什么优势（第1页）
“围术期液体管理核心问题解析（..）”！
四、经胸或经食管超声（TTETEE）在液体管理中有什么优势？
（赵磊）
（感谢美国佛罗里达大学彭勇刚教授对本问答环节的鼎力帮助）
20多年来，心脏超声逐渐成为床旁血流动力学评估的重要手段，具有微创、即时、直观等多方面的优势。心脏超声主要包括经胸超声（TransthoracicEchocardiograpgy，TTE）和经食管超声（TransesophagealEchocardiography，TEE），两者原理相近，都已经被证实可以安全有效地用于围术期血流动力学的分析与决策。通过心动超声采集的心腔、室壁、心室舒缩功能、瓣膜的状态和血流的相关数据，经计算可以获得比较完整的血流动力学参数。
【情景】
患者，女性，81岁，身高151cm，体重54kg，因“间断腹痛腹胀、恶心呕吐20天”入院，诊断为“小肠梗阻？”，拟于全身麻醉下行急诊剖腹探查术。既往高血压病史8年，最高170100mmHg，否认冠心病病史。患者神志清楚，精神较弱，入院后禁食水，入院查体：T：36.5℃，P：92次分，R：16次分，BP：13080mmHg。血常规：WBC7.15×10
9
L，HGB127gL。血气分析：PaO
2
71.6mmHg，PaCO
2
34.2mmHg，pH7.434，HCO
3
-
23.8mmolL，Na
+
135mmolL，K
+
3.7mmolL。胸片：双肺内未见明确病变。心电图：窦性心律，ST-T改变。入室后，面罩吸氧，BP160100mmHg，HR85次分，SpO
2
100%，开放外周静脉，予乳酸林格液，局麻下实施桡动脉穿刺，监测有创动脉压16085mmHg。诱导药物给予依托咪酯8mg，顺苯磺酸阿曲库铵12mg，舒芬太尼10μg后实施气管插管。诱导后血压下降至11555mmHg，立即静脉推注苯肾50μg（分次）。麻醉诱导后，放置经食管超声探头，进行心脏评估。
【提问】
1.麻醉诱导后血压下降的主要原因？如何通过心脏超声快速鉴别诊断？
2.如何通过心脏超声准确评估患者的前负荷？
3.如何通过心脏超声评估患者的容量反应性？
4.经胸或经食管超声（TTETEE）各有何适应证和禁忌证？
5.3D技术出现带来心脏超声监测技术有何进步？
6.如何理解心脏超声对于液体管理的意义？
【情景解析】
1.肠梗阻患者术前禁食禁饮，常存在不同程度的容量不足，术前焦虑疼痛导致的交感激活，使得外周血管阻力增加，动脉压力得以维持。麻醉诱导后，外周血管阻力下降，血管扩张，容量严重不足是导致血压下降的主要和常见原因。同时，麻醉药物也会抑制老年患者心肌收缩力，加重低血压。
经胃左心室乳头肌短轴切面（TGmidSAX）是经食管超声检查的重要切面（见图1），主要用于评估左心室大小、功能及心肌节段性运动状况，通过测定舒张末面积可以半定量估测左心室舒张末容积，作为前负荷的参考。观察左心室乳头肌短轴切面左心室壁的收缩、舒张运动，可以判断心肌收缩和舒张能力。对于术中和ICU血流动力学不稳定的患者，心动超声简单的影像即可以鉴别诊断低血压是由于心脏泵功能衰竭或是低血容量。
图1左心室乳头肌短轴平面（TGmidSAX），主要用于评估左心室
2.测定左心室舒张末容积，可以评估左心室前负荷。对于容量不足的患者，观察到左心室壁接吻征（收缩期心室壁过于接近提示容量不足）也可以简单做出判定。左心室容积也可以通过Simpson双平面法测定，分别仔细描绘食管中段四腔心和两腔心切面心内膜曲线，可以评估心室容积，以推算前负荷。
3.心动超声除可估测前负荷以外，还可以通过微创测定心输出量、每搏量、速度时间积分、下腔静脉直径的改变等，判断患者补液后容量的反应性。经食管中段主动脉瓣长轴切面（MEAVLAX）可以测定左心室流出道直径（见图2），经胃深部左室长轴切面（DeepTransgastricLAX）采用脉冲多普勒（PW）测定左心室流出道血流的速度时间积分，通过左心室流出道面积与速度时间积分的乘积得到左室每搏量。左室每搏量乘以心率得到心输出量（见图3）。然而，流出道面积的测量误差可能影响心输出量计算的准确性，因此推荐食管超声对于心输出量的连续测定主要用于观察动态变化。如图4，适量补液并给予α受体激动剂泵注后，与图3相比，每搏量和心输出量增加。
4.虽然TEE可以提供更好的图像，但是毕竟不是无创的手段，可能导致口咽喉和胃肠道的损伤，而且有些患者如存在食管或胃部病变为TEE使用的禁忌证。但是，外科手术、心肺复苏也会限制体表TTE的使用。术前采用TTE检查，操作无创且可以用于清醒患者。
图2经食管中段主动脉瓣长轴切面（MEAVLAX）可以测定左心室流
图3经胃深部左室长轴切面（DeepTransgastric）
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