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除了上述指标外,液体冲击试验(Fluidchallenge)是检测患者容量反应性最直接的指标。液体冲击试验的原则是在一定时间内给患者一个小容量的液体,从患者血流动力学指标的变化上来判断其前负荷储备状态,以估计继续补液对患者利弊,从而作出临床决策。Gan等人的研究表明,每次200ml的小容量液体冲击试验,配合经食管多普勒监测,准确指导患者术中输液,能显著促进患者术后康复。但单次200ml的容量无法满足多次试验的需要,因此,Muller将冲击容量减少至100ml,采用经胸心脏超声(TTE)监测降主动脉血流速度时间积分(VTI),也能很好预测容量反映性。同时,该技术不受胸腔内操作的影响,故适用于单肺通气及肺保护性通气中。
8.4EVLW
血管外肺水(EVLW)是指分布于肺血管腔外的肺内液体,包括细胞内液和肺泡液以及肺间质的液体,正常范围为3-7mlkg。EVLW的增加主要源于毛细血管静水压的增高或血管内皮通透性增加。由于细胞内液一般变化不大,所以血管肺水的改变和肺水肿的程度具有很好的相关性,是研究肺水肿的定量监测指标。对于许多胸科手术而言,如肺部分切除术、食管手术、肺移植手术等,EVLW在术中及术后均能起到较好的监测与指导治疗的作用。
9目标导向液体治疗(GDFT)在胸科手术中的应用
容量过多或限制输液都会导致患者术后相关并发症增加,让患者容量处于最优化的状态是围术期医学一项重要的课题。
9.1以保持容量正常为目标
Assaad等人提出,限制性输液本身会让患者处于容量欠缺的状态,从而影响患者组织灌注,增加术后急性肾损伤(AKI)风险;另一方面,在目前已有较好的肺保护性通气策略的情况下,已不太需要过多地依赖牺牲容量来达到降低术后肺水肿风险的目的。他认为应以保持患者容量正常为补液的目标,提出术中以1.5mlkg·h
-1
的速度维持患者基本生理需要,直至术后患者可通过口服进行补液。若是开胸手术,则术中额外补以1mlkg·h
-1
以补偿术野蒸发量。术前累积损失量即1.5mlkg·h
-1
乘以相应的禁饮时间;失血量用6%羟乙基淀粉按1∶1比例输注,必要时输血。单肺通气时,该补液方案配合肺保护性通气策略,能较好的维持心脏前负荷,并保证良好的组织灌注,术后24h内血乳酸(Lac)、中心静脉混合氧饱和度(ScvO
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)、肌酐(SCr)水平及血管外肺水(EVLW)均保持在正常范围。该方案虽不是以具体指标为导向,但也能达到既能满足组织灌注需求,又不增加肺水肿风险的目的,值得参考,但其可靠性有待多中心随机对照研究进一步验证。
9.2目标导向治疗
在其他类型手术中,目标导向治疗(GDT)已被广泛应用,但目前结果仍有一定争议。Meta分析结果显示,GDT可降低腹部及心血管手术后肺炎、AKI及其他肾脏并发症的风险。同时,还可降低ICU入住时间和总住院时间。
CI、SVV、PPV和EVLW是目前目标导向治疗中几个最常用的指标。CI测定可通过肺动脉导管(PAC)、PiCCO的经肺热稀释法(TTD)及经食管多普勒(TDM)等方法实现。SVV和PPV针对容量反应性的预测方面,在其他类型手术中已显示出明显的优越性,然而在胸科手术中却受到两大因素的限制:单肺通气和小潮气量。目前已有研究显示单肺通气和潮气量为6mlkg时,SVV和PPV并不能准确预测容量反应性;但Haas等人在单侧开胸及单肺通气的手术中应用肺保护性通气措施配合SVV进行指导输液,保持SVV<10%,结果显示,术后EVLW与基线值基本一致,提示以SVV<10%为目标,不增加单侧开胸及单肺通气手术的肺水负荷。
虽然目前在开胸手术中应用目标导向治疗的证据并不多,结果也存在一定争议,但考虑到胸科手术中液体治疗本身的复杂性,这些指标仍具有较高的指导和参考价值。而使用多种监测指标(CI、SVV、EVLWI、DO
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I等)进行综合判断,在复杂、危重患者中可能获益更大。
【情景】
患者,女性,32岁,身高162cm,体重56kg,以“右下肺及左舌叶转移性肿瘤”收住院,拟全身麻醉下行双侧胸腔镜下右下肺及左舌叶切除术。既往6个月前因“直肠癌”行根治性切除术,术后辅以奥沙利铂和卡培他滨化疗5个疗程。肺部CT提示右下肺及左舌叶结:转移瘤可能;术前肺功能检查未见明显异常;余实验室检查亦未见明显异常。
患者入室后面罩吸氧,HR70次分,BP12260mmHg,SpO
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100%。建立通畅静脉通路,按10ml速度输注乳酸林格液400ml后开始诱导。诱导用药:咪达唑仑2mg,丙泊酚100mg,舒芬太尼25ug,罗库溴铵50mg,插入35Fr左双腔管。麻醉维持为丙泊酚及瑞芬太尼。输液速度约4~8mlkg·h
-1
。
手术先行左舌叶切除术,患者为右侧卧位,并行右肺单肺通气。潮气量375ml,频率12~15次分,术中气道峰压为22cmH
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O,吸入氧浓度100%,SpO
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维持于98-100%。手术较为顺利,舌叶切除后,采用手控通气膨肺,气道压为25cmH
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O。整个过程右肺单肺通气时间为164min。
双肺通气30min后转为左侧卧位,行左侧单肺通气右下肺切除术。1h后氧饱和度开始逐渐下降,最低至82%,经调整呼吸机参数,加用PEEP4cmH
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