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4 高危妊娠产科的液体管理（第2页）

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，维持正常的凝血机制。但应注意的是，大量输血会导致凝血功能异常、低体温、严重酸中毒等，因此需加强监测和检测，防止大量输血并发症的发生。

4高危妊娠产科的液体管理

对于行剖宫产手术的健康产妇，液体治疗可采取上述方法。但是对于先兆子痫、合并心脏病或多胎妊娠患者，液体治疗虽是必须的，但常规的液体预充治疗不可取，因为可能存在潜在的血流动力学危险，而共同负荷液体治疗是更好的办法，避免了容量负荷过多。因此，产科麻醉医生应该采用目标导向液体治疗，即首先判定患者的病理生理特点，综合动态监测的结果，采用适当种类的液体，并针对术中液体的实际需要量进行积极治疗。术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，以及输液过多引起的心功能不全和组织水肿，必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意、电解质正常、酸碱平衡、内环镜稳定和器官功能正常。

4.1产前出血的液体管理

产前出血常见的原因包括胎盘早剥和前置胎盘，病情轻重不一，大部分此类患者需行急诊剖宫产术。麻醉方法的选择依据病况、胎心情况等综合考虑，若患者发生失血性休克、有明确的凝血障碍、胎心异常或DIC，全麻是唯一安全的选择。全麻时液体管理应注意以下几点：①做好抢救凝血异常和大出血的准备。开放两条静脉或行深静脉穿刺，监测CVP，必要时快速补液输血；②预防急性肾功能衰竭。记录尿量，小于30mlh时应补充血容量，若小于17mlh应考虑急性肾功不全的可能；③防治DIC。

4.2先兆子痫的液体管理

先兆子痫的产妇行剖宫产手术时，麻醉方法应根据疾病的严重程度以及气道、液体容量、血压控制情况来选择。通常优先选择椎管内麻醉，但合并有大出血、昏迷或凝血功能障碍的患者选择全麻。此类患者术前已限制液体输入及利尿，故麻醉前有不同程度的缺水。先兆子痫患者虽有水钠潴留，但仍可能出现血容量减少，因为液体和蛋白质转移到血管外间隙。补充减少的血容量至正常水平对于控制高血压和麻醉管理都是极其重要的，过多的血容量可能会导致肺水肿，而血容量不足又可能会损害胎儿循环，因此麻醉医生应对这类患者应进行严格的液体管理和生命体征监测，必要时进行有创动静脉操作。

液体管理的目的在于恢复减少的血管内容量；避免补液过量；补充显性和隐性液体丢失；为急性失血作准备；避免麻醉引起的血管扩张导致的低血压，保持子宫胎盘的血流稳定；维持血糖正常；避免进一步的胶体渗透压下降；预防肺脑水肿。总的液体治疗原则是：依据个体化制定相应的液体治疗方案；计算每小时尿量；行椎管内麻醉时避免前负荷不足；液体的种类应选择等渗溶液维持血浆张力，严密监测生命体征，及时发现问题及时处理。

4.3妊娠合并心脏病的液体管理

此类患者行剖宫产手术时最危险的时刻是胎儿娩出的1～2小时内，此时血容量骤升，心排出量达到高峰，很容易发生心力衰竭甚至心脏骤停。围术期麻醉医生应严密监测患者心脏功能，必要时行有创动静脉监测；维持循环稳定。

左向右分流型心脏病包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。麻醉方法优先考虑硬膜外麻醉，逐渐追加药量，以延缓麻醉的起效过程。围产期密切监测患者心功能，尤其在胎儿娩出即刻，之前慎用胶体液扩容，心功不全时限液、强心、利尿、扩血管。输液时避免空气入血，少量空气经缺损进入体循环可能导致栓塞。

右向左分流型心脏病包括艾森曼格综合征、法洛四联症等。麻醉处理原则是慎用椎管内麻醉（尤其蛛网膜下腔麻醉），维持外周血管阻力。避免仰卧位时主动脉-腔静脉受压，维持稳定的血容量和回心血量。

【情景】

患者，女性，30岁，60kg，孕1产0，停经39

+5

周，要求行剖宫产术。术前检查血尿常规、肝肾功能、凝血象、甲功五项、ECG、胸片均无异常。患者入室麻醉监测，血压11573mmHg，心率85次分，SpO

2

98%，面罩吸氧。麻醉前静脉输注1000ml乳酸林格液。

麻醉选择腰硬联合麻醉，患者右侧卧位，穿刺点选择L

3

～L

4

间隙，给予0.5%布比卡因10mg，硬膜外置管后仰卧，手术床稍头高脚低，此时患者血压10765mmHg，心率90次分，SpO

2

95%，麻醉平面T10左右。约3min后，患者自觉恶心胸闷，此时血压8557mmHg，心率108次分，SpO

2

94%，随后患者意识丧失，面色苍白，血压已测不出。麻醉医生迅速输注胶体扩容补液，给予麻黄碱10mg，同时产科医生将患者子宫推向左侧，手术床左倾。2min后血压7043mmHg，心率130次分；继续扩容补液，再次给予麻黄碱10mg。此时患者呼之能应，面色红润，血压9562mmHg，心率110次分。麻醉医生检查麻醉平面至T5左右。在这个过程中输注胶体800ml。

【提问】

1.该患者麻醉过程中为什么出现血压下降？

2.麻醉前输注1000ml乳酸林格液为什么还是会出现低血压？

3.剖宫产患者该如何进行液体管理来预防低血压的发生？

【情景解析】

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