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第525章525 连这种小事儿都不肯干还敢说献身医学事业（第2页）

例如，各国重度子痫前期的诊断标准存在差异，如果单一取“重度”为唯一终止妊娠标准并不能使母儿获益最大化，因为“重度”内还存在明显的不同病况。

《指南2020》中提出的重度子痫前期标准，不同于加拿大，也不雷同于美国，提出的重度子痫前期标准从症状表现类到有严重并发症类，其中有严重并发症者要积极终止妊娠，而某些症状类的重度子痫前期可以期待治疗一段时间。

如何决策，需要认真进行个体分析，“重度”不尽然代表“终止”妊娠，“重度”还表示程度上在进展中的疾病，还表示需要密切监测评估母儿状况，随时有终止妊娠的可能。

终止妊娠的时机主要有几个与孕周相关的时间节点。

对于轻度妊娠期高血压或子痫前期，建议期待治疗至孕37周终止妊娠，但在期待治疗期间要进行严密的母儿监测和评估。

可以每周进行两次产前检查，注意子痫前期相关症状如头痛、视力改变、上腹痛等，对胎儿监护包括超声检查胎儿生长情况，至少每周1次评估羊水量；

建议每周评估血小板计数、血清肌酐和肝酶水平，对于妊娠期高血压孕妇，每周监测蛋白尿。严密的临床监测已经越来越得到重视，在2019年ACOG指南中就强调如果疾病有进展可能，要尽快重复这些检查。

对于重度妊娠期高血压或重度子痫前期，如发生在妊娠28周前，要根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗；

如发生在妊娠34周前，母胎状况稳定可考虑期待治疗至34周终止妊娠。

关于期待治疗，要严格选择无严重并发症的孕妇，做好继续妊娠对母儿风险和获益的评估，期待治疗最好是在三级医疗机构，应具备早产儿救治能力，期待治疗期间对母胎进行严密监测，病情进展或恶化需随时终止妊娠，不应该为完成促胎肺成熟而延误终止妊娠的时间。

终止妊娠的时机除了与孕周有关外，还与母体的具体病情相关，这就需要对母胎进行详细的全面分析。

如果母体存在严重并发症，包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、PRES、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP综合征、DIC、胎盘早剥、胎死宫内等，需要及时终止妊娠。

例如，对于妊娠34周的孕妇，若仅仅尿蛋白2g24小时，而无其他重度子痫前期的表现，可以实施严密监测。

虽然尿蛋白2g24小时为重度子痫前期，但尿蛋白2g24小时不是单纯决定终止妊娠的指标，还要有综合分析。

在《指南2020》中，不仅列出了与孕周相关的终止妊娠指征，也列出了与母体病情相关的终止妊娠指征。

十、小剂量阿司匹林用于预防子痫前期要注意的问题

小剂量阿司匹林（LDA）用于预防子痫前期在目前是较为肯定的预防方法之一，但如何应用存在较多问题。

例如，在应用对象方面，2013年ACOG指南中将应用LDA的对象限定在有子痫前期病史者，但到了2019年已经扩展到低风险人群以外的所有人群，就此ACOG也承认，LDA用于预防子痫前期的指征过于宽泛。

FIGO也认为，ACOG对LDA用于预防子痫前期的指征界定过于宽泛。

按照现有的大多数国外指南，除了有过正常足月妊娠史的低危孕妇外，几乎都有必要用LDA预防子痫前期。

就此，有学者质疑LDA的如此宽泛应用问题。

《指南2020》仍然提示临床医师要注意应用对象的选择，并且注意多方位预防，不能单独依赖LDA。近年来，有太多预防性应用LDA后仍然发生重度子痫前期并导致母儿严重不良结局的事实。

子痫前期是多因素、多机制、多通路致病，按照诱因、发病机制及发病通路的不同，进行分层分类预防和管理，是避免在各个群体中过度模式化医疗的关键。

强调个体病例数据（IPD）用于个体异质性分析的作用，是不可忽视的问题。

采用LDA预防子痫前期的孕妇可能发生子痫前期，而不用者即使具有高度子痫前期发病风险，也可以不发生。

采用LDA只是预防措施之一，不过度宽泛使用LDA是临床需要考虑的更重要的层面，不要过度依赖更是重要的临床思维方法和处理关键，需要全面的综合分析和管理，才能达到高质量的产前保健的目的。

十一、子痫前期的筛查

在《指南2020》中增加了子痫前期的预测内容，这也是各国指南中现有的内容之一。

《指南2020》提示，目前为止仍未建立有效且特异度高的子痫前期预测方法，超声联合生化指标检测也不能准确预测子痫前期。

一般来说，在孕早期和孕中期应用生化指标或结合生物物理参数对早发子痫前期预测的敏感度和特异度均优于晚发子痫前期，但尚需更多研究探索。

子痫前期筛查存在的问题大致有两方面，一是不同群体的预测率明显不同，对低危孕妇的阳性预测率仅为8%~33%，不过目前已知有一半的子痫前期发生在无风险因素的低危妇女中；

二是不同疾病类型的预测效果不同，对大量筛查阳性但最终未发病的孕妇进行预防性干预没有必要且无益，其他还有许多预测阳性者也采用了LDA预防但最终发生子痫前期者也为数不少。

近年的研究已经显现，对于多因素、多机制、多通路发病的综合征性质的子痫前期既不适合单一模式的预防也不适合模式化的预测。

对于子宫动脉多普勒超声的研究无论是否结合其他指标，对早发子痫前期预测率均较低，而对晚发子痫前期的预测率则更低。

《指南2020》提示临床医师注意，虽然大量工作已经验证了某些血管生成因子[包括可溶性Fms酪氨酸激酶1（sFlt-1）、胎盘生长因子（PlGF）、可溶性内皮因子]在孕中期对早发子痫前期的预测起到一定作用，但尚需更多前瞻性研究以证实其临床价值。

提醒临床医师不要依赖于单一预防方法或模式化预测方法，需要注意母体风险因素的排查及临床预警信息，更要注意整个孕期内可能发生的不良因素，从多方位、多视角审视疾病的发生、发展。

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