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第二节 阿尔茨海默病（第3页）

（三）神经系统症状和体征

轻中度患者常没有明显的神经系统体征。少数患者有锥体外系受损的体征。重度或晚期患者可出现原始性反射如强握、吸吮反射等。晚期患者最明显的神经系统体征是肌张力增高，四肢屈曲性僵硬呈去皮质性强直。

临床上为便于观察，根据疾病的发展，大致可将AD分为轻度、中度和重度。

1.轻度

近记忆障碍多是本病的首发症状，并因此引起家属和同事的注意。患者对新近发生的事容易遗忘，难以学习新知识，忘记约会和事务安排。看书读报后能记住的内容甚少，记不住新面孔的名字。注意集中困难，容易分心，忘记正在做的事件如烹调、关闭煤气等。在不熟悉的地方容易迷路。时间定向常有障碍，记不清年、月、日及季度。计算能力减退，很难完成100连续减7。找词困难、思考问题缓慢，思维不像以前清晰和有条不紊。早期患者对自己的认知功能缺陷有一定的自知力，可伴有轻度的焦虑和抑郁。在社会生活能力方面，患者对工作及家务漫不经心，处理复杂的生活事务有困难，诸如合理地管理钱财、购物、安排及准备膳食。工作能力减退常引人注目，对过去熟悉的工作显得力不从心，患者常回避竞争。尽管有多种认知功能缺陷，但患者的个人基本生活如吃饭、穿衣、洗漱等能完全自理。患者可能显得淡漠、退缩、行动比以前迟缓，初看似乎像抑郁症，但仔细检查常没有抑郁心境、消极及食欲和睡眠节律改变等典型的抑郁症状。此期病程约持续3-5年左右。

2.中度

随着痴呆的进展，记忆障碍日益严重，变得前事后忘。记不住自己的地址，忘记亲人的名字，但一般能记住自己的名字。远记忆障碍越来越明显，对个人的经历明显遗忘，记不起个人的重要生活事件，如结婚日期，参加工作日期等。除时间定向外，地点定向也出现障碍，在熟悉的地方也容易迷路，甚至在家里也找不到自己的房间。语言功能退化明显，思维变得无目的，内容空洞或赘述。对口语和书面语的理解困难。注意力和计算能力明显受损，不能完成20连续减2。由于判断能力损害，患者对危险估计不足，对自己的能力给予不现实的评价。由于失认，患者逐渐不能辨认熟人和亲人，常把配偶当作死去的父母，最终不认识镜子中自己的影像。由于失用，完全不能工作，患者不能按时令选择衣服，难以完成各种家务活动，洗脸、穿衣、洗澡等基本生活料理能力越来越困难，需要帮助料理。常有大小便失禁。此期患者的精神和行为症状比较突出，常表现情绪波动、不稳、恐惧、激越、幻觉、妄想观念及睡眠障碍等症状。少数患者白天思睡，晚上活动。大部分患者需要专人照料。此期的病程约为3年左右。

3.重度

一般不知道自己的姓名和年龄，更不认识亲人。患者只能说简单的词汇，往往只有自发语言，言语简短、重复或刻板，或反复发某种声音，最终完全不能说话。对痛觉刺激偶尔会有语言反应。语言功能丧失后，患者逐渐丧失走路的能力，坐下后不能自己站立，患者只能终日卧床，大、小便失禁，进食困难。此期的精神行为症状渐减轻或消失。大部分患者在进入此期后的2年内死于营养不良、肺部感染、褥疮或其他躯体病。如护理及营养状况好，又无其他严重躯体病，仍可存活较长时间。

四、实验室及辅助检查

1.脑电生理

AD早期脑电图的改变主要是波幅降低和α节津减慢。少数AD患者早期就有脑电图α波明显减少，甚至完全消失。随病情进展，可逐渐出现较广泛的中波幅不规则θ活动，以额、顶叶比较明显。晚期可出现弥漫性慢波，但局灶性或阵发性异常少见。典型情况是在普遍θ波的背景上重迭着δ波。事件相关脑电位（eventrelatedpotentials，ERP）是近年较受重视的脑电生理新兴技术。有研究表明N400或P600异常的MCI患者，在3年内进展为痴呆的概率为87%～88%。

2.脑影像学检查

CT对AD的诊断与鉴别诊断很有帮助。AD脑CT检查的突出表现是皮质性脑萎缩和脑室扩大，伴脑沟裂增宽。颞叶特别是海马结构的选择性萎缩是AD的重要病理变化，MRI比CT能更早地探测到此变化。目前的神经影像学技术能从分子水平、细胞水平、代谢水平和微循环等角度对AD患者脑结构与功能进行全面评估，其诊断AD的作用已发生巨大改变。2011年美国国立衰老研究所-阿尔茨海默病协会（NationalInstituteonAgingandAlzheimersAssociation，NIA-AA）新标准已正式纳入三种影像标志用于确诊或辅助诊断AD，包括淀粉样蛋白PET成像阳性，MRI显示内侧颞叶、海马萎缩和FDG-PET显示的颞顶叶代谢降低。淀粉样蛋白PET成像通过Aβ显像剂可直接在活体动态观察AD脑中Aβ沉积的分布，对AD早期诊断具有独特优势，对鉴别MCI亚型、评估疾病预后很有价值。磁共振成像包括结构磁共振成像（sMRI）和功能成像（fMRI），新标准中的sMRI影像标志有利于AD痴呆和MCI诊断，它显示的脑萎缩程度与认知评估结果显著相关，有助于监测AD痴呆进展。FDG-PET显像测定的大脑皮层葡萄糖代谢率主要反映神经和突触活性，故可以利用对血流、代谢等检测对AD进行早期诊断和鉴别诊断。

3.脑脊液检查

AD患者的脑脊液常规检查一般没有明显异常。AD患者脑脊液中的tau蛋白升高，Aβ42降低，具有辅助诊断价值。检测CSF中Aβ42诊断AD的特异度大于90%，敏感度大于85%。AD的CSF总Tau蛋白（T-tau）水平显著升高，约为正常对照组的3倍，但特异性较低，在脑卒中、Creutzfeldt-Jakob病和大部分神经退行性病变中均有升高。研究发现，磷酸化Tau蛋白（P-tau）与T-tau相比，对AD的特异性更高。抑郁症、脑卒中、血管性痴呆、帕金森氏病的P-tau水平可以正常。采用高灵敏度的单克隆抗体技术检测多种不同位点磷酸化P-Tau水平，如苏氨酸181、231位点和丝氨酸199、235、396等系列位点，能鉴别额颞叶痴呆、路易体痴呆。

4.神经心理测验

AD病的神经心理缺陷在某些方面可能更为突出。记忆功能受损最严重，而短期记忆又比某些长期记忆容易受损。疾病早期语言功能相对保持，但语言理解和命名能力比口语重复和造句更易受损。AD的顶颞叶受损最明显，而原始性运动、感觉和视觉皮质结构相对保持完好。这些损害特点能够解释语言、视觉空间等主要高级认知功能易受损。AD的中颞叶损害也较明显，包括海马、海马旁回等结构，这可解释AD的记忆损害。“晶态”认知功能与经验和知识密切相关，推理能力为具体表现。“液态”认知功能是指与认知内容无关的基本认知功能，与吸收和加工外界信息的速度和灵活性密切相关，主要由遗传决定，从注意集中能力及动作的灵活性可反映出来。正常衰老的“晶态”认知功能不会减退，经过训练，此功能还可增强，“液态”认知功能虽有减退，但程度轻而且缓慢，相反，AD患者的上述两种认知功能都显著下降，而且“液态”认知功能下降的时间显著提前。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

国内目前使用的诊断工具是ICD-10精神与行为障碍分类。AD的诊断仍然依靠排除法，即先根据认知功能损害情况，判断是否有痴呆，然后对病史、病程、体检和辅助检查的资料进行综合分析，排除各种特殊原因引起的痴呆后才能作出AD的临床诊断，确诊AD有赖于脑组织病理检查。痴呆患者由于认知功能损害而不能提供完整可靠的病史，故更多的情况下是要通过知情人包括亲属和照料人员来了解病史。接下来要对患者进行精神检查和体格检查。精神检查前，通常会用一个简短的标准化的痴呆筛查工具对患者的认知功能进行初步检查，国内外使用最多，信度和效度比较好的是简明智力状态检查（mini-mentalstateexamination，MMSE）。该测验简便易行，可在短时间内了解患者的总体认知情况，但这种筛查并不能代替详细的精神检查。精神检查的重点是评价患者的认知功能状态，在体格检查时要特别强调对患者进行详细的神经系统检查。最后要进行痴呆诊断的实验室检查。诊断AD的常规辅助检查项目应包括血、尿、粪常规检查、胸部X线检查、血清钙、磷、钠、钾，肝、肾功能，梅毒筛查，艾滋病毒筛查，血T

3

、T

4

测定，血维生素B

12

及叶酸测定，脑电图检查，脑CT或MRI检查。

2011年美国国立衰老研究所-阿尔茨海默病协会（NationalInstituteonAgingandAlzheimersAssociation，NIA-AA）新修订了AD诊断标准，该标准把AD病程分为三个阶段：无症状的AD临床前期（preclinicalAD）、AD所致轻度认知损害（mildcognitiveimpairmentduetoAD）期和AD所致痴呆期（dementiaduetoAD），不同病程阶段有不同的生物学标志物变化。采用分子诊断技术可在活体检测到AD相关生物标志，可及早评估AD的发展变化，指导临床早期诊断与治疗。

无症状的AD临床前期可细分为三阶段：年龄、遗传和环境因素交互作用下，首先出现淀粉样蛋白（amyloid-beta-peptide，Aβ）代谢异常和大量聚集；随后发生突触功能失调、胶质细胞激活、神经纤维缠结形成、神经元凋亡等早期神经退行性变；接着发生轻微认知功能下降（比MCI临床症状更轻）。

生物标志物异常与上述AD病理生理级联过程相一致：首先是CSF中Aβ42水平降低、正电子发射断层扫描（PET）成像Aβ示踪剂沉积增加；随后出现神经元损伤的标志物如CSF中总tau（T-tau）蛋白或磷酸化tau（P-tau）蛋白升高、18-氟脱氧葡萄糖（FDG）PET成像显示颞顶区代谢降低，磁共振成像（MRI）显示内侧颞叶、边缘叶和颞顶区皮质结构萎缩。临床前期诊断依据几乎完全基于AD生物学标志物。NIA-AA标准纳入了上述5种生物标志物用于临床诊断。AD所致MCI记忆减退等认知损害表现，但日常生活功能不受影响，是介于正常老化与痴呆之间的过渡状态，具有转化为AD痴呆的高风险。Aβ聚积和神经元损伤两类生物标志用于此期，有助于建立与AD临床损害有关的病理变化，尤其是代表神经元损害的标志物，可提示MCI进展为AD痴呆的可能性。

新标准中基于上述标志物的存在与否，把此期分为三类：很可能的AD所致MCI、可能的AD所致MCI和不可能的AD所致MCI，Aβ聚积和神经元损伤标志物均呈阳性为很可能AD所致MCI，两者之一阳性而另一种不能检测验证时为可能的AD所致MCI，两者均阴性则不大可能是AD所致MCI，以便提高MCI的诊断准确率。AD所致痴呆期是指AD病理生理变化引起的临床综合征，依据检测生物学标志物确定痴呆患者潜在的AD病理变化，并把此期分为很可能的AD痴呆、可能的AD痴呆和不太可能的AD痴呆。上述5种生物学标志物在痴呆期和MCI期均可作为辅助诊断指标。

（二）鉴别诊断

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