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四诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第五节

致幻剂相关障碍

一、概述

致幻剂（hallucinogen）是一类使人产生幻觉的化合物。对于致幻剂的定义，有许多不同的版本，一般认为Hollister提出的定义较为客观。根据此定义，在治疗剂量下，一种致幻剂需要满足如下标准：药效以改变思想、感知和情绪为主；没有或仅有轻微的智力与记忆损害；在产生上述药理效应的剂量下不应出现神志淡漠或昏迷；没有或仅有轻微的自主神经系统不良反应；不应产生成瘾性渴求。

致幻剂的分类比较混乱，有多种分类方法，根据化学结构，广义上可以分为两类：吲哚烷胺类和苯烷胺类。其中吲哚烷胺类又可细分为下面四类：①简单色胺类：如二甲基色胺（DMT）；5-甲氧基-N，N-异丙基色胺（5-MeO-DIPT）；②α-甲基色胺类：如α-甲基色胺；5-甲氧基-α-甲基色胺；③麦角碱类：比如麦角酰二乙胺（lysergicaciddiethylamide，LSD）；④α-咔啉类。苯烷胺类又可细分为以下两类：①苯乙胺类；②苯异丙胺类。

致幻剂的使用历史可以上溯到几千年前，那时的致幻剂来源于植物。1938年，瑞士化学家Hofmann人工合成了现代致幻剂——麦角酰二乙胺（LSD），成为致幻剂的代表。LSD效力非常大，只要很小的剂量就足以产生完全的致幻效果。在英国，这些药物中LSD的使用最常见。LSD的行为效应是使人处在类似梦幻般的状态，对感觉刺激高度警觉，常常伴有感知觉的混杂，例如，声音能在脑中诱发视觉情景，情景又能诱发味觉感觉等。自然界中，某些品种的蘑菇、各种含有裸盖菇素（psilocybin）的植物也具有致幻剂效果，且因此常被食用。美国和欧洲的流行趋势显示致幻剂的误用现象有所增加。例如，从1988年到1997年，报道的美国高中学生的致幻剂终生使用率从7.7%上升到13.6%。英国的数据与之相似（Abraham，2000）。本章节以LSD为代表，对其所致精神障碍加以阐述。

二、病因和发病机制

麦角酰二乙胺属于吲哚烷胺类，结构类似于5-羟色胺（5-HT），它能直接或间接作用于5-HT和多巴胺传导系统，但是并不认为它提供了内源性精神障碍发病的机制。事实上，LSD是中缝核神经元5-HT突触前受体的激动剂。LSD激活这些突触前5-HT受体，减少5-HT释放，从而显著地抑制中缝核神经元的放电活动，而中缝核神经元活动的减少同样是梦境一睡眠时的特征。因此，LSD的作用就是降低脑内弥散性5-HT调控系统的输出。不过，LSD通过使脑内5-HT能系统沉寂而造成幻觉这一假说还存在许多问题。第一，通过其他手段使中缝核神经元沉寂（例如，损毁中缝核神经元），并不能模拟LSD的行为效应；第二，中缝核被损毁的动物仍对LSD作出预期的反应。因此，尽管LSD致幻作用和5-HT系统之间的联系几乎是肯定的，但是，我们还不清楚这种联系的确切机制。因此，LSD致幻机制的阐明还有待于进一步的研究。

三、临床表现

服用LSD后患者会出现交感神经兴奋的症状，如血压升高，面色潮红等，部分患者会出现感知觉障碍，LSD引起的情绪和精神障碍也极为常见，具体临床表现如下。

1.躯体症状

LSD的躯体作用多种多样。它可影响自主神经系统，表现为震颤、心率加快、血压升高、瞳孔散大、面色潮红、结膜充血、流泪流涎、反射增强、体温升高等症状。但是，LSD超量并不会引起严重的躯体反应。对易感个体，致幻剂的高血压效应会引起不良的心肌和心血管反应，在使用致幻剂后2小时内可产生心理效应并且持续8～14小时。

2.感知觉症状

服用LSD后，可出现感知觉障碍，最常见的是错觉和幻觉。幻觉最常见的是幻视，可为有形的，如人或动物；也可为无形的，如色彩斑斓的光圈。视力变得模糊或鲜明。听力变得迟钝或过敏。有时觉得身轻如燕，有时又觉得特别沉重。它具有非常典型的情景性和期待性依赖效果，在服用15～30分钟出现，持续6小时。包括最初的欣快、感觉的分离、熟悉事物的新鲜感、对于正常事物的诧异感、畸形感、躯体形象的扭曲。个体最明显的体验是感知觉的扭曲或增强。感觉形式会出现紊乱，如声音刺激会被个体感觉为一种好像是听到的视觉或运动体验。个体会将看到的客观事物与其他事物混淆，或者是将静止的事物看成是在有规律地运动。患者觉得时间的流动变慢，并且感到有某种复杂的含义。

3.精神症状

躯体感觉会被歪曲成一种痛苦的体验，个体有时候会感到自己游离于躯体之外。这种体验会使个体因为担心精神错乱而产生惊恐。糟糕的情况下，LSD能引发妄想、自杀或杀人的冲动。个体在情绪方面会出现高涨、压抑或急性焦虑，也会对记忆力和注意力造成损害。主要表现为：①人格解体与现实解体：以体像障碍较常见。②急性惊恐发作，此时产生严重的焦虑甚至达惊恐程度，多见于初期试用者，有时伴偏执观念，对他人产生敌对态度。③急性抑郁反应，有时在大量滥用后有一过性的抑郁发作，悲观绝望，重者可有自杀未逐或自杀行为。认知方面如注意力、记忆力、计算力、判断力等下降。

四、诊断

按照ICD-10符合精神活性物质所致精神障碍，有理由推断精神障碍是致幻剂所致。有相关的临床症状和体征。滥用后常见的为生动的视幻觉，视物变形，活动增多，敏锐性增强。易产生耐受性，有较高的依赖潜力，以心理依赖为主。戒断症状表现为焦虑、抑郁情绪、睡眠增多、食欲增多，可持续数月，少数达数年之久。实验室检查血、尿可查出致幻剂成分的量，心电图、脑电图可有异常改变。其常与酒精、大麻、可卡因、镇静剂、安眠药等其他精神活性物质合并使用，根据接触史及实验室检查可资鉴别。

五、治疗

对于应用致幻剂产生不良反应的患者，首先应给予支持性心理治疗，向患者说明这些异常思维和感觉都是药物引起的，并非精神崩溃，这往往能够帮助患者应付致幻剂所致的不良反应。

对于大量服用致幻剂者，最常用的治疗方法是缓慢撤药。

发生急性中毒时，常规使用氯化铵，以酸化尿液，加速排泄，可保留灌肠。要积极抢救，吸痰、给氧，必要时血透。对症治疗，降血压、降温，对心律失常处理。维持水电解质平衡。

对于出现分裂样精神症状、焦虑、抑郁的患者，可给予小剂量的抗精神病药、抗焦虑药和抗抑郁药，进行对症治疗，如氟哌啶醇、地西泮等。但应用吩噻嗪类药物时须十分谨慎，以防出现体位性低血压。

六、康复及预后

对致幻剂所致精神障碍的治疗是个长期治疗的过程，除了单纯的对症及支持治疗外，还需社会心理干预，例如认知行为治疗、行为治疗、躯体治疗、家庭治疗等，以减轻心理及生理上的依赖，防止致幻剂复吸及复用。

（胡建）

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