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三诊断和鉴别诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第四节

大麻相关障碍

大麻是全球滥用最为广泛的成瘾物质，据2015年世界毒品报告，全球使用大麻的人数为1.28亿～2.32亿，占15～64岁人口总数的2.7%～4.9%。我国滥用大麻的人数相对较少，主要存在新疆地区，根据一项1994年对新疆的12个县市进行抽样调查结果显示，吸食大麻者达到22万余人，目前尚缺乏有关大麻滥用的全国大规模流行病学调查数据。有关大麻使用是否合法各国规定不一，大多数国家规定持有、使用或售卖大麻制品均为违法行为，但在加拿大、比利时、澳大利亚、荷兰、西班牙以及美国的23个州，医用大麻已合法化。尽管相关人员对大麻合法化给予了相关论证，但大麻合法后所致的滥用或过量吸食，以及其长远不良后果应引起关注。

一、大麻的药理作用

大麻中提取的化合物多达400多种，大麻中主要精神活性成分是四氢大麻酚（Tetrahydrocannabinol，THC），大麻素（Cannabinoids）是指结构上与四氢大麻酚相关的所有复合物，大麻最常见的三种形式是大麻烟、哈希、大麻油。大麻使用方法有烟吸、鼻吸和口服等。四氢大麻酚主要通过激动CB1受体发挥其药理作用，大麻吸入后几分钟之内即可发生药效，大麻急性使用的主要效应包括以下方面。

（一）精神效应

吸食大麻会改变人的意识状态，出现轻度的欣快、幸福感、感觉放松，对音乐的敏感性增强、时间和空间感觉变形、正常的感觉体验变得异常强烈，有些使用者会出现性欲增强。同时表现出认知功能障碍、短时记忆力受损、运动技巧和时间反应能力下降等。初次使用大麻者还会出现精神和情感上的不适反应，主要表现焦虑、紧张、恐惧等。少数大剂量使用大麻的人会出现谵妄和幻觉等症状。若使用者既往有长期使用大麻的经历，在偶尔使用四氢大麻酚含量较高的大麻制剂后也会出现精神症状。

（二）心血管效应

使用大麻后对心血管系统的影响包括增加心率、扩张血管。有个别报道使用大麻后出现梗死或其他严重的心血管不良反应。对于健康的年轻个体，大麻的心血管效应通常不会导致严重的后果，但是对于具有不同程度的冠状动脉或脑血管疾病的个体，由于大麻可以增加儿茶酚胺水平和心脏负荷因此更容易出现严重不良反应。

（三）精神运动效应和操作能力改变

使用大麻后个体的注意力、反应时间、短期记忆、协调能力、空间距离的判断能力都会受损导致操作能力受损。长期使用大麻，且使用剂量逐渐递增，并伴有饮酒行为的年轻男性容易出现危险驾驶行为。

大麻的其他效应还包括口干、结膜充血、眼压降低、手脚忽冷忽热。增进食欲的作用，个体使用大麻后增加进食后的愉悦感。迄今未发现有使用大麻致死的病例报告，因此人们常误解大麻为一种安全、无不良反应的物质。

二、大麻使用障碍的临床表现

大麻使用障碍主要表现为耐受性的增加以及停止使用后的戒断症状的出现。较其他成瘾物质而言，大麻的成瘾性相对较低。在曾经使用过大麻的人群中，有近10%的人达到大麻依赖的诊断标准，而在经常使用大麻的人群中，有20%的人达到依赖这一诊断标准。

（一）耐受性

少量、断续使用大麻通常不会像其他成瘾物质一样容易产生耐受性，通常也不需要增加剂量。但是患者如果长期、大剂量使用大麻就会产生耐受性。例如患者在开始使用时会有心动过速、情绪改变、皮肤温度下降等症状表现，连续数日后上述表现即可减弱或消失。大麻耐受性的产生可能是由于个体中枢神经系统对药物的药代动力学起了适应性变化所致。

（二）戒断症状

大麻戒断症状通常较轻，不会导致生命危险。尽管大麻引起的急性戒断反应很少见，但是长期使用大麻的患者在停止使用数周或数月后依然会出现失眠、情绪及其他方面变化。多数大麻成瘾患者在戒断后会出现中到重度的戒断症状，包括心瘾、睡眠障碍、食欲减退、体重下降，此外容易激惹、焦虑、情绪低落、精神紧张也比较常见。

（三）心理行为方面

大麻滥用最常见的是人格改变，即长期使用后外表显得呆板、不修边幅、反应迟钝。另外还会导致记忆力、计算力和判断力下降因而影响工作。青少年使用后容易形成一种称之为“动机缺乏症状群”的情况，表现为情感淡漠，缺乏进取精神，人格与道德沦丧，对事物缺乏兴趣和追求。导致上述原因可能是由于大麻蓄积慢性中毒后导致的心理和行为表现。

（四）躯体方面

长期大量使用大麻可引起慢性支气管炎，出现咳嗽、多痰，喘息等症状，呼吸道癌症风险增加。长期使用大麻容易使暴露于大麻烟的部位发生癌变。肺和上呼吸道是暴露最多的部位，也是癌变概率发生最高的部位。另有动物实验结果证实，长期大剂量给予四氢大麻酚可以破坏雌性和雄性动物的生殖功能，降低睾丸甾酮的分泌，精子的生成，活动力和生存力。破坏雌性动物的排卵周期。

三、诊断和鉴别诊断

ICD-10关于大麻使用所致精神和行为障碍包括急性中毒、有害性使用、依赖综合征、戒断状态及精神病性障碍等。诊断主要是根据患者药物滥用史、相应的躯体、心理症状以及社会功能受损情况进行综合评估。部分患者在使用大麻后可能会出现幻觉、妄想等精神病性症状，容易与精神分裂症混淆。通常情况下有明确的大麻滥用史，且症状出现和物质使用在时间上有明确的先后关系，可以考虑为大麻所致相关障碍。此外尿毒品检测和毛发检测也是大麻滥用成瘾的客观依据，助于诊断和鉴别诊断。

四、大麻相关障碍的治疗

与其他物质成瘾一样，大麻依赖是一种复杂的疾病，几乎可以影响到患者生活的方方面面，包括家庭、工作、生活、及人际交往。因此在治疗过程中应进行药物心理社会综合干预，具体原则包括评估患者的需求、为急性中毒者和有戒断症状的患者提供治疗、制定合适的支持、治疗计划，包括社会心理干预和转诊。

（一）药物治疗

对于大麻滥用或者依赖患者，目前还没有公认的或经证实有效的短期或长期治疗药物。针对患者具体情况，采用个体化的干预措施。大麻过量使用所致急性中毒通常给予对症处理，包括止吐、止泻、静脉输液，大量饮水促进排泄，监测生命体征，维持水电解质平衡。大麻的躯体戒断症状比较轻微，因此通常情况下不需要给予特殊处理。大麻戒断早期患者通常会表现比较明显的焦虑或者抑郁情绪，部分患者可能伴有睡眠障碍。抑郁症状可以给与5-羟色胺再摄取抑制剂舍曲林或者安非他酮对症处理。睡眠障碍患者可以给以米氮平或者盐酸曲唑酮片帮助睡眠。对于伴有兴奋躁动症状的患者可以给予氟哌啶醇5～10mg，合并东茛宕碱0.3mg肌内注射，直至上述症状控制。若患者出现幻觉、妄想等精神病性症状可以给予抗精神病药奥氮平或喹硫平对症处理。使用剂量根据患者症状表现进行调整，直至稳定剂量。在幻觉、妄想消失后抗精神病药物应逐渐停止使用。

（二）心理治疗

到目前为止，尚无公认的针对大麻成瘾的药物治疗，所以心理治疗显得尤其重要，包括动机强化治疗、行为治疗、认知治疗、预防复发治疗等。

（赵敏）

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