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五治疗（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第三节

兴奋剂相关障碍

一、概述

苯丙胺类兴奋剂具有相似的化学结构，都含有一个乙胺基（或两胺基）和一个苯环，即基本化学结构以苯丙胺为主体，由不同官能团取代其化学结构中不同位置上的氧原子衍生而来的同一类化合物，习惯上将这类化合物统称为苯丙胺类兴奋剂（Amphetamine-typeStimulants，ATS），因以苯丙胺作为基本合成原料，又称为合成毒品。具有药物依赖性（主要是精神依赖性）、中枢神经兴奋、致幻、食欲抑制和拟交感能效应等药理、毒理学特性，是联合国精神药品公约管制的精神活性物质。

根据化学结构不同与药理、毒理学特性可以分为以下四类：①以兴奋作用为主：这类化合物以中枢神经系统兴奋作用为主。代表药包括甲基苯丙胺（MA）、哌醋甲酯（Methylphenidate）和甲基卡西酮（Methcathinone）。②以致幻作用为主：这类化合物具有导致用药者产生幻觉的作用。代表药包括2，5-二甲氧基-4-甲基苯丙胺（2，5-dimeth-oxy-4-methylamphetamine，DOM）、4-溴-2，5-二甲氧基苯丙胺（4-bromo-2，5-dimethoxyamphetamine，DOB）。③以抑制食欲为主，这类化合物具有抑制食欲作用，代表药包括苯甲吗啉（Phenmetrazine）、苯双甲吗啉（Phendimetrazine）、二乙胺苯丙酮（diethylpropione）；芬氟拉明（Fenfluramine）及其右旋异构体右旋芬氟拉明（Dexfenfluramine）和西布曲明（sibutramine）等。④具有兴奋和致幻混合作用：代表药包括3，4-亚甲二氧基甲基苯丙胺（3，4-methylene-dioxymeth-amphetamine，MDMA）、3，4-亚甲二氧基乙基苯丙胺（3，4-methylene-dioxyethyl-amphetamine，MDEA）和N-甲基-1-（1，3-苯二氧基-5-y1）-2-丁胺（Nmethyl-1-（1，3-benzodixol-5-y1）-2-butanamine，MBDB）。“摇头丸”多指MDMA，目前黑市购买者多为苯丙胺类兴奋剂的混杂剂。

苯丙胺类兴奋剂被称为跨世纪的毒品，合成于1887年，1927年明确其药理作用，1935年引进到临床，用于治疗抑郁症、肥胖症和疲劳综合征，当时即发现敏感个体对其产生心理依赖。最早滥用于二战期间某些国家战士，之后在日本几度大流行，成瘾者达200万人之多。20世纪40年代开始在英国滥用，70年代开始在美国和其他各国相继出现ATS大流行，其中包括两度非法制造的高潮。90年代以来，ATS开始在全球流行。21世纪年来ATS的流行加剧，呈现愈演愈烈的上升趋势。联合国毒品与犯罪署公布，2012年全球苯丙胺类兴奋剂使用人数为3440万，流行率为0.7%，摇头丸使用人数为1875万，流行率为0.4%，是仅次于大麻的世界第二流行毒品（大麻使用人数为17763万，流行率为3.8%）。

我国20世纪50年代和60年代在重庆、山西和内蒙古局部地区曾经发生该类药物的滥用。90年代开始在我国大面积流行，进入21世纪以后每年新增滥用人数比例不断上升，中国禁毒报告公布，截至2014年底全国登记在册滥用合成毒品人员145.9万名，占全部登记在册吸毒人员比例为49.4%。

可卡因于1860年左右从古柯叶中提取，之后添加于饮料、糖块和粉剂中作为强壮补药，随后发现其具有引起暴力倾向于1920左右逐渐停用。19纪60年代开始在欧美部分人群为追求其欣快、兴奋、壮胆作用而滥用，目前是南美洲、北美洲的主要滥用毒品。联合国毒品与犯罪署公布，2012年全球可卡因使用人数为1724万，流行率为0.37%。我国目前有散在滥用，甚至因滥用引起急性心肌梗死致死亡的报道。

值得注意的是近十年来新型合成毒品“浴盐”的出现，“浴盐”属于卡西酮类人工合成兴奋剂，主要成分为4-甲基甲卡西酮（mephedrone）和或者亚甲基二氧吡咯戊酮（methylenedioxypyrovalerone，简称MDPV）。前者多在欧洲国家流行，后者多在美国流行，俗称“喵喵”“Meph”“4-MMC”“MCAT”“Drone”“Meow”和“Bubbles”，我国俗称“土冰”“筋”。欧盟通报，到目前为止已经有30多种合成卡西酮类化合物被滥具。浴盐有极强的中枢兴奋和致幻作用，最常见的吸食方式是鼻吸、吞服、口服片剂或胶囊，近年来还有报道采取直肠插入、皮下注射等方式吸食。它的危险性不仅在于其固有的致依赖性和滥用潜力，还在于它们往往产生新的、非常危险的、未被人们所认识的不良反应，值得高度重视和警惕。

二、病因和发病机制

中枢神经兴奋剂成瘾的发病机制不十分清楚。发病可能与药物特性、个体的生物学基础、社会心理因素等有关。

（一）中枢神经兴奋剂作用机制

1.促进神经递质释放与神经毒性

所有兴奋剂都具有提高中枢和外周单胺类神经递质（多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺）活性的作用，通过促进单胺类神经末梢递质的释放、抑制其再摄取、与单胺类转运体结合抑制单胺类再摄取，使细胞间隙多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺浓度升高，产生兴奋、自信心增加、激越甚至精神病性症状；同其他物质一样，兴奋剂通过增加中脑-边缘-皮质犒赏环路的多巴胺活性产生欣快作用。反复使用ATS，消耗囊泡DA和5-HT储存，导致神经细胞末梢多巴胺转运体和5-羟色胺转运体功能改变，可能是兴奋剂引起神经毒性的基础，导致认知功能障碍。

近年还发现其他的神经递质也参与兴奋剂的成瘾与神经毒性。如发现METH能诱导增加中脑腹侧被盖谷氨酸能神经元的活性，从而诱发NAc和前额叶皮层DA的释放，并参与METH诱导的神经毒性；METH能触发前额叶皮层γ-氨基丁酸能神经元的重新分布，从而干扰前额叶皮层神经网络的信号传导过程，引起前额叶皮层功能受损并影响行为活动，如工作记忆和空间记忆等，提示可能与成瘾记忆的形成有关。

2.神经适应性

动物实验发现反复暴露于兴奋剂可导致两种不同的神经适应，一是敏化，即反复暴露于兴奋后的反应性增加，是药物耐受相反的表现。二是耐受性，即反复高剂量的暴露出现药效下降，不同兴奋剂间具有明显交叉耐受性。

（二）个体生物学基础

1.遗传因素，研究发现候选基因多态性与兴奋剂成瘾行为有关，当前主要集中在中枢神经递质受体（DRD2、DRD4、OPRM1、ADORA2A）及其转运体和代谢酶基因方面，同时发现，这些基因多态性也与其他精神障碍有关（如ADHD）。

2.精神疾病共患病因素，相关调查显示有过物质使用的人群中精神疾病的终身患病率约37%～53%，兴奋剂使用人群的精神疾病现患率约20%，心境障碍、精神病性障碍、焦虑障碍最常见。另外，人格障碍的比例高达74%。这导致病情容易复发、增加AIDSHIV感染、暴力犯罪、自伤和自杀风险，加重医疗负担，疗效和预后更差。

（三）个体社会心理因素

1.个体心理特征，躯体活动水平过高、负性情绪、自我控制能力差、和高度好奇会增加个体兴奋剂使用风险。另外，幼年遭受虐待，心理应激等均增加个体使用发现。对苯丙胺类合成毒品的成瘾性和危害性存在认识误区，如认为吸食合成毒品不会成瘾、可以自己控制、认为对身体的危害远远小于海洛因等传统毒品，甚至个别为增强性功能或减肥而吸食合成毒品。

2.家庭因素研究显示父母过于宽容或者疏于对孩子的监管，或过分严厉等都会增加孩子物质开始用、频繁使用和滥用的风险。家庭关系较差孩子滥用物质的风险更大。

3.同伴因素朋友中有抽烟、饮酒或者使用其他物质的青少年，苯丙胺类物质使用和滥用风险更高，同伴因素与家庭和其他方面的风险因素常常共同作用，结果增加了青少年使用物质的风险。

三、临床表现

（一）滥用方式

早期常常为体验性吸毒或娱乐性吸毒，多发生青少年，其特点是间歇性使用，使用的数量和持续时间因场合而异；一些职业如长途司机或换班工作者认为兴奋剂能够提高思维敏捷度、身体耐受力等，或希望一种特别的功能如抑制食欲或减肥而使用。长期大量吸食ATS后，发展为间歇性狂用，每次时间从2天到10天不等。最严重者为依赖，常伴随生理或心理上的依赖症状，这时，ATS在他们的日常生活中扮演着非常重要的角色，对健康、心理或社会功能造成严重。依赖者通常吸食多种毒品，将甲基苯丙胺与酒精、大麻和包括摇头丸在内的其他精神兴奋药物一起吸食，认为可增强或延长ATS的效果，或缓解不适的不良反应。

ATS滥用方式为口服、烟吸、静脉注射。可卡因最常用的方式为鼻吸，个别为静脉注射。

（二）戒断症状

苯丙胺类兴奋剂依赖的戒断症和状体征通常不明显，停止使用数小时至数周可出现用药渴求、焦虑、抑郁、疲乏、失眠或睡眠增多、精神运动性迟滞、激越行为等症状。严重者可出现自杀观念和行为。

（三）急性中毒

低剂量中毒的身体症状包括收缩期和舒张期血压增高、出汗、心悸、胸口痛、气短、头痛、发抖、热潮和冷潮、体温上升、食欲不振、体能增强，精神上可出现欣快、情绪高涨、健谈、敏捷度和注意力提高、不知疲劳。

高剂量中毒的躯体症状为高血压、心脏快速或异常搏动、痉挛、大脑出血、牙关紧闭，磨牙、恶心、呕吐、高热、横纹肌溶解和肾脏并发症、甚至死亡；精神症状为行为混乱、焦虑和激动、不自主运动如摇头、认知操作和运动操作受损、攻击行为、妄想症状等。

上述症状一般持续时间短，停用后很快恢复。再次使用症状可重新出现。

（四）慢性中毒

出现大量躯体和精神症状。躯体症状为体重减轻、营养不良、较多躯体不适主诉、女性出现痛经、经期失调或无月经；神经症状包括肌腱反射增高、运动困难和步态不稳、记忆力减退和认知功能减退、严重依赖者的记忆力和注意力严重障碍，甚至出现痴呆症状。精神症状表现为包括感觉障碍、幻觉和错觉、被害妄想、情绪极度不稳、沮丧、慢性睡眠问题。

严重者表现为苯丙胺精神病，症状表现与偏执型精神分裂症相似，可为错觉及幻觉、敏感、多疑、偏执、被害妄想、自伤和伤人等，个别患者出现躁狂样表现。

上述症状可持续数周致逐月，一般不超过半年。如停用半年症状仍然存在，多为潜在的精神分裂症被诱发。

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