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第一节 概述（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第一节

概述

物质（包括酒精与药物等）相关的成瘾问题是世界范围内的公共卫生和社会问题，根据联合国的统计，除酒精和烟草等社会性成瘾物质外，全球非法药物（包括大麻）年滥用人数高达2亿，约占世界人口的3.4%。如果去除大麻，毒品年滥用人数为3000余万，约占全世界人口的0.7%。20世纪80年代以来，我国各省、自治区、直辖市都不同程度地存在着与毒品有关的违法犯罪活动，中国已由毒品过境受害国转变为毒品过境与消费并存的国家。根据公安部门公布的数据，我国累计登记吸毒人员的吸毒者，2014年为295.5万名，按国际惯例估算实际吸毒人员超过1300万，每年消耗的毒品总量近400吨，因毒品而消耗的社会财富超过5000亿元。中南大学精神卫生研究所等6家单位对5个高发区（贵州安顺、云南文山、甘肃兰州、广东广州、陕西西安）的流行病学调查表明，1993年吸毒的终生患病率为1.08%（男1.94%，女0.22%），到1996年，吸毒率有明显上升，终生患病率为1.60%（男2.58%，女0.57%）。近年来尽管阿片类滥用有逐年增加的趋势，但合成毒品（主要为苯丙胺类与氯胺酮）使用人数急剧增多，目前已发现145.9万名，年均增长36%，累计登记人数首次超过滥用传统毒品人数。吸毒使劳动力丧失、国民素质下降、HIV等传染性疾病传播，已经成为危及我国人民身心健康及家庭社会稳定的公害。

需要强调的是，从公共卫生角度看，由于吸烟、饮酒人群基数大，物质成瘾所造成的健康影响亦不容忽视。我国是世界最大的卷烟生产和消费国，我国吸烟人数占世界吸烟者总人数的近30%，位居首位。目前，我国吸烟者达3.01亿，15岁以上的人群吸烟率为28.1%，其中男性为52.9%，女性为2.4%。每年死于与吸烟有关的疾病约有100万。中国酒精相关问题的形势也令人担忧。中国的酒精饮料消费增长速度比世界上其他任何地区都快，随着经济的发展，酒精饮料的生产稳步增长，酒精相关的伤害进一步加剧。在15岁以上的人群中，人均年酒精消耗量在1952年为0.4升纯酒精，1978年末为2.5升，2009年上升至4.88升纯酒精。最近据世界卫生组织估计，在中国男性中，酒精使用障碍患病率为6.9%，女性为0.2%。

一、基本概念

下面仅从医学角度出发，介绍几个常见的与成瘾行为密切相关的基本概念：

（一）成瘾与依赖

成瘾（addiction）与依赖（dependence）常常互用，美国精神疾病诊断标准DSM-Ⅳ将依赖定义为：是一组认知、行为和生理症状群，指个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题，但还在继续使用。自我用药的结果导致耐受性增加、戒断症状和强迫性觅药行为。强迫性觅药行为是指使用者冲动性使用药物，不顾一切后果，是自我失去控制的表现，不一定是人们常常理解的意志薄弱、道德败坏的问题。一般来讲，成瘾更习惯指冲动性使用、渴求，而依赖更强调的是躯体依赖，如耐受与戒断。在DSM-5中，将依赖与滥用合并，称为物质使用障碍。

（二）成瘾性物质

成瘾性物质（substance）又称为精神活性物质（psychoactivesubstances）指能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质。人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。而我们常说的毒品是社会学概念，指具有很强成瘾性、非医疗使用的、法律禁止的化学物质，我国的毒品主要指阿片类、可卡因、大麻、兴奋剂等。能够产生依赖的物质有很多，根据药理学特性可以分为以下种类（表23-1）。

表23-1成瘾性物质分类

在上述成瘾性物质中，有些可以在商店里买到，如香烟、酒类，主要在社交场合下使用，又称社交性成瘾物质。有些可在医院里或药店里买到，又称处方用药。还有些属于在任何场合下都禁止使用的药物，如海洛因、大麻等，称之为非法成瘾性物质。

（三）耐受性

耐受性（tolerance）是一种在大多数精神活性物质反复使用后，物质使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果的一种状态。吸毒量越来越大，毒瘾越发越重就是这个道理。此外，值得注意的是，改变物质使用的途径也是耐受性的表现，如刚开始吸食毒品一般是放在香烟里吸，以后逐渐改成肌内注射、静脉注射等。药物的耐受性是可逆的，停止用药后，耐受性将逐渐消失，机体对药物的反应又恢复到原来的敏感程度。非化学物质成瘾也可以有明显的耐受表现，如网络成瘾者在成瘾后需要不断增加上网时间才能满足。

耐受性可分为代谢耐受（metabolictolerance）和细胞耐受（cellulartolerance）两种，前者主要通过增加肝脏代谢酶活性，使药物代谢分解增加。细胞耐受性在依赖中更为重要。在中枢神经系统、离体组织和细胞中，所形成的细胞耐受性有两种层次：一是在受体水平，表现为与之偶联的效应器减少；二是在细胞、突触和神经网络水平，表现为由于长期使用精神活性物质，内稳态机制使中枢神经系统的功能与结构发生改变，以保持机体的正常功能。这种机制与神经元和突触的适应过程有关，涉及神经可塑性（neuroplasticity）改变。

（四）戒断状态

对化学物质成瘾而言，指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群，或社会功能受损。其机制是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳（rebound），此过程称为反适应（counteradaptations）。症状以及严重程度与所用物质和剂量有关，再次使用可缓解症状，不同药物所致的戒断症状因其药理特性不同而不同，一般表现为与所使用药物的药理作用相反的症状。例如酒精（中枢神经系统抑制剂）戒断后出现的是兴奋、不眠，甚至癫痫样发作等症状群。对非化学物质成瘾而言，指停止或者减少某些行为的频度后所出现的特殊心理生理症状群，或社会功能的受损。

（五）滥用

DSM-Ⅳ中的滥用（abuse），在ICD-10分类系统中称为有害使用（harmfuluse），是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了躯体或心理方面明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业，损害了躯体、心理健康，导致法律上的问题等。这里滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖状态。如前所述，DSM-5将滥用与依赖合并，称之为物质使用障碍，认为滥用与依赖难以分开，只是严重程度不同而已。

（六）强化

强化作用，可以分为正性强化（positivereinforcement）和负性强化（negativereinforcement）。正性强化作用表现为：增加正性情绪的作用，如吸毒后的快感以及社会性强化作用等；负性强化作用表现为：对抗负性情绪的作用，“一醉解千愁”等，特别是在形成依赖后，由于戒断症状的出现，使成瘾者不能自拔，必须反复使用精神活性物质或者从事某种行为（如上网、拔毛）后才能解除戒断症状，这是最为强烈的负性强化。

（七）渴求与敏化

对精神活性物质的渴求（期望再次获得精神活性物质的效应）与强迫性、持续性用药关系密切，即使在长期戒断后仍持续存在。现认为，与渴求及药物线索刺激相关的敏化（sensitization）机制导致了成瘾的特征之一的强迫性觅药行为。

敏化是指在反复使用精神活性物质中，药物的某些作用效果增加。换言之，敏化与耐受性的方向相反。因为不同的神经通路介导不同的药物效果，在反复使用药物之后，对某些效应出现耐受，对某些效应出现敏化，对另外一些效应却无明显变化。成瘾物质敏化现象有两类：行为反应增加及激励性动机（incentivemotivation）增加。此两类敏化均是通过中脑边缘系统中介的，与犒赏机制交叉重叠，与复发关系密切。

（八）复发

在戒断一段时间后，重新给予实验动物药物，或与药物相关的线索（cue），或应激性刺激，能重新诱发动物的觅药行为。应激性刺激、药物相关线索能激发从前额叶皮层（prefrontalcortex）以及杏仁核（amygdala）投射到腹侧被盖区的谷氨酸（glutamate，Glu）神经通路，促使腹侧被盖区释放更多的多巴胺（DA）到伏隔核。

二、成瘾的生物、心理、社会学基础

成瘾常常表现为一种持续地对成瘾性物质的渴求以及持久的强迫性用药行为（pulsivedruguse），尽管物质使用可能会伴有诸多相关不良后果仍然无法自控对成瘾性物质的使用，把毒品作为第一需要。一般来说，成瘾行为的发生和发展与社会、心理因素有关，那么成瘾形成与维持可能与生物学因素关系更为密切。尽管使用成瘾物质的个体有很多，但并非所有的人都会成瘾，有研究报告，即使是使用成瘾性很强的可卡因，也仅有16%～17%的尝试者在10年中对可卡因成瘾。我们可能更感兴趣的是为什么有些人能够长时间内停留在社交性使用，而有些却一发不可收拾，不能摆脱成瘾的羁绊。

（一）成瘾的神经生物学基础

1.奖赏与成瘾

（1）犒赏的解剖学基础：

自然奖赏与成瘾性物质在行为学上的正性强化效应往往与腹侧纹状体（主要是伏隔核（thenucleusaccumbens，NAc））突触间的多巴胺水平升高有关。几乎所有的成瘾性物质都会直接或间接地升高NAc突触间的多巴胺水平，通过增加中脑腹侧被盖区（ventraltegmentalarea，VTA）多巴胺神经元冲动，使伏隔核以及其他区域（如前额叶皮层）的多巴胺释放增加。因此，VTA-NAc中脑边缘多巴胺系统是奖赏相关的关键性神经回路，常被称为奖赏中枢。

图23-1犒赏神经通路

中脑边缘通路主要起源于腹侧被盖区，投射到伏隔核、杏仁核、嗅结节、前额叶皮层等。此通路与犒赏、动机的识别、感受以及转化为行为效应有关。VTA和NAc是犒赏的最主要的解剖基础。

（2）犒赏的生物学机制：

主要涉及两大系统，即多巴胺系统及内源性阿片肽系统，前者与激活生物体，产生趋向性行为，后者与行为后的满足有关。

1）多巴胺能系统：

兴奋剂、阿片类药物、电刺激所产生的犒赏的机制均涉及中脑边缘系统（mesolimbicsystem），多巴胺在药物所产生的犒赏中起着重要作用。其他药物，如酒精、巴比妥类等，尽管有不同药理作用，同样能直接或间接使多巴胺水平升高。由于长期使用药物，使脑内多巴胺水平下降，多巴胺功能减退与戒断时强烈的渴求有关，强烈的渴求导致复发。

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