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五康复和预后（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第二节

性别烦躁

一、定义、流行病学

性别烦躁（genderdysphoria）是指个体所体验或行为表现出来的性别与其生物性别不一致，导致该个体的主观痛苦（尽管不是每一个性别烦躁的个体都会存在痛苦体验，但大多数都存在痛苦），并希望通过使用激素或变性手术的手段得到自己渴望的另外一种性别。比如，一个男孩子可能对自己的男性性别非常不满意，希望自己是个女性，并从小就用女性着装打扮自己，成人后渴望进行变性手术，把自己转变为一位女性。在美国精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-5）中，使用“性别烦躁”的术语替代了原来在DSM-Ⅳ中的“性别认同障碍”的术语，以便更具有描述性。

男性成年人中患病率为0.05‰～0.14‰，女性成人患病率为0.02‰～0.03‰。已有的文献提示，15岁以上的人群中，每10万中的患病率是：新加坡为23.6，德国为2.25，澳大利亚为2.38，芬兰为4.72，苏格兰为8.18，其中约34为男性转变为女性。有研究表明儿童自3岁开始就可以表现出性别烦躁的症状，但是这些儿童中仅有16%的比例会在成人期存在持续的性别烦躁症状。

二、病因与发病机制

尽管导致性别烦躁的原因目前还没有完全明确，但由于性别烦躁患者的所体验或行为表现出来的性别与其生物性别不一致所导致患者的主观痛苦是诊断的核心特征，因此该病的发病机理可能与生物、心理和社会文化因素均有关系。

1.生物学因素

理解性别烦躁的一个重要前提是首先去理解人类正常的性别发育过程，特别是出生前的性别分化过程（Prenatalsexualdifferentiationprocesses）。正常情况下，基因会决定胎儿的性腺和激素性质影响了胎儿性别的生物表型（男性或女性的生殖器发育），这个是胎儿性别分化的基因表型途径（genitalappearance）；与此同时，胎儿的大脑也在进行性别分化的发育，这个是性别分化的神经途径（neuralpathway）。研究表明以下的部位或区域在大脑的性别分化过程中至关重要：下丘脑内侧前视区（medialpreopticarea，POA）：负责男性性行为。相对于异性恋的女性和同性恋的男性，异性恋男性的POA包含更多对雄性激素敏感的神经元，是另两种人的2.5倍；上视交叉核（Suprachiasmaticnucleus）：在异性恋女性和同性恋男性中，上视交叉核比异性恋男性大；胼胝体（Corpuscallosum）：异性恋女性的胼胝体大于异性恋男性；前联合（Anteriormissure）：异性恋男性的前连合小于异性恋女性和同性恋男性。从这些研究证据来看：胎儿神经发育过程的问题可能成为性别烦躁的发病基础。

对内分泌的探查发现：在基因正常男性的性别烦躁患者中，没有发现性激素的显著性差异；而在基因正常的女性性别烦躁患者中，发现性激素中雄激素的水平存在显著上升，但尚在多毛症的女性雄性激素范围内，且低于正常男性的雄性激素水平。

2.心理与社会文化因素

儿童早期的性别分化发展、青少年期第二性征的出现和社会环境的改变对性别烦躁的发病均有重要作用和影响。研究儿童认知发展的学者发现：性别角色的学习可以开始自18～24个月时期，这个时期的儿童会有性别分化的行为，比如：男孩会更喜欢汽车模型、女孩会更喜欢洋娃娃，男孩会更多参与战斗性质的游戏、女孩会更多参与合作性质的游戏，儿童在这个发展过程中逐渐发展出来自己的性别认同。而在对临床转介过来的性别烦躁儿童中的研究发现：性别烦躁儿童组的性别角色学习行为落后于正常控制组。有研究指出性别烦躁可能起源于儿童早期。在他们对儿童性别认同障碍（GID）患者追踪研究中发现：青少年的性别角色认同存在一个敏感期——10～13岁，在青少年期最终发展为性别烦躁的患者中，存在三个可能的影响性别认同的因素：青春期的第二性征发育；环境改变以及出生时候的性别被过分的关注或对待，尤其在高中一年级期间（也许是因为青春期的逆反心理）；对性活动的探索。

三、临床表现与诊断

1.儿童的性别烦躁

儿童个体的主观体验与客观行为表现出来的性别特征与生物性性别显著不同，表现为以下特征：

（1）存在强烈的成为另一个性别的欲望，或坚持自己属于不同于出生时候的生物性别的另一个性别。

（2）出生时为男孩的儿童，对女性的着装表现出强烈喜好，或模仿女性的装扮；出生时为女性的儿童，对男性着装表现出强烈的喜好，或模仿男性的装扮，拒绝典型的女性着装。

（3）在游戏中，表现出对不同于其生物性别的另一个性别角色的强烈喜好。

（4）对不同于其生物性别的另一个性别角色的典型玩具、游戏或活动表现出强烈偏好；

（5）与不同于其生物性别的另一个性别的儿童一起玩耍的强烈偏好。

（6）出生时为男孩的儿童，对典型的男性化玩具、游戏或活动表现出强烈回避，并极力避免打斗游戏；出生时为女性的儿童，对典型的女性化玩具、游戏或活动表现出强烈回避。

（7）对自己的性生理特征强烈的情感厌恶。

（8）存在对自己的第一性征或第二性征与自己的主观体验相一致或匹配的强烈欲望。

在DSM-5诊断标准中，儿童须至少出现以上的6项症状超过6个月以上，其中第1项症状必须具备，并且这些症状给个体带来临床意义的主观痛苦，或损害了学习、社交等社会功能，排除生物性的性发育障碍后，可以诊断为儿童性别烦躁。

2.青少年及成人的性别烦躁

青少年或成人个体的主观体验与客观行为表现出来的性别特征与生物性性别显著不同，表现为以下特征的至少2项：

（1）其第一性征或第二性征与自己主观体验到或行为表现出的性别特征显著的不一致。

（2）由于其生物性别与主观体验到的或行为表现出的性别特征不一致，产生去除自己的生物性别特征（第一或第二性征）的强烈愿望，或在青春期极力防止或避免与其生物性别一致的第二性征出现。

（3）对拥有与其原来的生物性别不同的另一性别的第一或第二性征的强烈渴望。

（4）有转变成为与其原本的生物性别不同的另一性别的强烈欲望。

（5）深信自己拥有其原本的生物性别不同的另一性别的典型行为反应或心理体验。

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