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五临床表现（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第一节

性功能失调

一、概述

性功能失调（sexualdysfunction）：是个体不能参与他她所希望的性关系，又称为“性功能障碍”。性功能障碍的症状表现必须是持续存在或反复存在的，并因此不能进行自己所希望的性生活，对日常生活或社会功能造成影响，造成人际关系紧张，给患者带来明显痛苦。性功能障碍是一组与年龄相关、渐进性发展的、严重影响性生活质量的常见和多发疾病。至于偶然的、一过性的性功能出现的问题不能诊断为性功能障碍。

性功能障碍是在性活动过程中的某些阶段所发生的性生理功能障碍。按照Masters和Johnson所提出的人类性反应曲线，男性的性功能是指性欲（sexualdesire）、阴茎勃起（penileerection）、射精（ejaculation）、高潮（orgasm）等一系列本能生理过程；这些环节相互影响，每一个环节发生异常都可以引起男性性功能障碍。其中，阴茎勃起是最重要的一项功能。女性性功能障碍包括了性欲障碍、性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛，其中以性欲障碍最为常见。

性功能障碍可以被区分为“原发性、终生性”和“继发性、获得性”，普遍性的和境遇性的。原发性的性功能障碍，是指从最初有性生活起，一直存在着某种性功能障碍；继发性的性功能障碍是指曾经有过正常的性功能表现，后来出现了性功能障碍。

普遍性的性功能障碍，是指在任何的性伴侣关系及场景中均存在某种性功能障碍；境遇性的性功能障碍是指性功能障碍只出现于某些情境或性伴侣关系中，而在其他场景或性关系中则表现正常。

根据有无器质性病变，性功能障碍又可以分为器质性、非器质性的性功能障碍。CCMD-3中提出“非器质性性功能障碍”，指一组与心理社会因素密切相关的性功能障碍。常见类型有性欲减退、阳痿、早泄、性乐高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛等。

在ICD-10中，非器质性障碍或疾病引起的性功能障碍，包括：性欲减退或缺失，性厌恶及性乐缺乏，生殖器反应丧失，性高潮功能障碍，早泄，非器质性阴道痉挛，非器质性性交疼痛，性欲亢进。

DSM-5性功能障碍的分类包括：延迟射精、勃起障碍、女性性高潮障碍；女性性兴趣唤起障碍、生殖器-盆腔痛插入障碍；男性性欲低下障碍、早泄。DSM-5在定义各种性功能障碍时，还强调症状持续存在6个月以上，患者具有临床意义的痛苦；并且，该性功能失调不能用其他非性功能的精神障碍来更好地解释，或作为严重的关系困扰或其他显著应激源的结果，也不能归因于物质药物的效应或其他躯体疾病。

在DSM-5的诊断中，排除物质药物或躯体疾病，排除性伴关系困扰之后，“性功能失调”实质上是一组“功能性”或“非器质性”、个体的疾病。

在DSM-5中，一般还要根据情况，具体标注是否为：

终身性（原发性）：该症状自个体有性活动起持续存在。

获得性（继发性）：该症状开始于一段时间的相对正常的性功能之后。

标注是否为：

广泛性：不限于特定类型的刺激、情境或伴侣。

情境性：仅出现于特定类型的刺激、情境或伴侣。

DSM-5的分类受到国际上多数专家的质疑。因为，在DSM-Ⅳ-TR中女性性欲低下和性唤起障碍具有明显不同的症状，不能将两个疾病合并在一起，绝大部分性欲低下的绝经后女性不能满足DSM-5的女性性兴趣性唤起障碍新标准。

二、流行病学

美国国立卫生研究院（NIH）的Laumann等对1749名女性和1410名男性（18～59岁）进行性健康及生活质量评估，研究发现女性较男性容易发生性功能障碍（分别是43%和31%），其特点与年龄相关，呈进行性发展；男性以勃起功能障碍为多（52%），早泄次之（30%～40%），性欲减退最少（15%）。在女性中，性欲低下最常见（51%），其次是性唤起障碍（33%）和性交痛（16%）。

宋健等采用分层多阶段整群不等比例随机抽样方法调查北京地区≥50岁男性性功能障碍的患病情况及相关危险因素。研究显示，勃起功能障碍、性欲低下和射精障碍的总患病率分别为90.5%、60.0%、38.8%。研究提示勃起功能障碍、性欲低下和射精障碍的患病率随年龄增加而增加，年龄是三者共同的危险因素。身体质量指数（BMI）是勃起功能障碍的危险因素，高血压病、前列腺体积增加是性欲低下和射精障碍的危险因素；饮酒与射精障碍有关。

范宇平等采用整群、多级、分层、随机的抽样方法对上海市7个社区的40～80岁男性进行问卷调查，抽样2000名。结论是上海市中老年男性勃起功能障碍患病率达17.3%。年龄、前列腺炎和饮酒史与ED发病有相关性。李银河的全国性调查报告显示：中国60～64岁年龄组的女人，28%终身没有体验过性高潮，近80%不知道阴蒂在哪个位置。

三、病因

性功能障碍的病因比较复杂，往往由多方面的因素引起。

1.生物学因素

性功能障碍可能由遗传、年龄、健康状况、激素水平、疾病（包括慢性病、神经精神系统疾患、内分泌疾病、血管病变、生殖器官病变）等多种生物原因所引起。药物、长期大量酗酒或吸毒者，也会出现性功能障碍。基础疾病，比如近些年来发病率升高的恶性肿瘤（癌症）可以导致性功能受损，可在临床上表现为勃起困难、性唤起的缺乏。DSM-5所列出的“性功能障碍”各类型的诊断，都要求排除物质药物或躯体疾病原因所致的性功能障碍。

从生物学基础的角度来看，一些最新的研究进展发现性渴求的频率或者性欲的唤起可能与基因引起相关神经递质的波动有密切关联。多巴胺是性行为的重要影响因素。在动物模型中，如果阻碍了多巴胺在视前叶（MPOA）的释放可以导致性动机和性交行为的抑制。而在人类，L-dopa也被认为可能导致性驱力（libido）的增加。

随着人类基因组研究的进展，性功能研究也进入到分子水平。多巴胺受体（比如DR4受体相关基因）和多巴胺转运体的相关基因被认为与性功能相关（包括主观的性唤起、生殖器官的勃起、阴道内部润滑）。

2.心理-社会因素

（1）心理因素：

心理因素对性功能的影响比较突出，包括错误的性观念、性知识缺乏、既往性创伤或性虐待经历的影响、人格障碍、性伴侣及人际关系紧张和各种环境因素所造成的负面情绪等。

弗洛伊德认为，性是本能。性快感最初集中于婴儿口唇黏膜的部位，后来，发展转移到大小便的排泄器官，最终集中于性器官。儿童在3至5岁期间，会出现性意识的萌芽。对性的过分压抑，会造成俄狄浦斯的心理冲突，使性心理发展出现停滞。经典的精神分析理论认为，性功能障碍的潜意识原因主要是患者存在俄狄浦斯情结。而近来的精神动力学家已经使用心理防御机制来分析性心理障碍。弗洛伊德曾经采取让患者自由联想的方式发现，小男孩的恋母情结和小女孩的恋父情结，这在绝大多数人身上都是存在的。

在正常情况下，儿童指向父母的性爱萌芽意识，得到了父亲的接纳或默认。同时，由于性道德超我的约束，儿童性欲逐渐离开父母，指向家庭以外的性爱对象；青春期以后，真正的性欲逐渐产生，形成建立性爱关系的欲求，并产生个体之间性爱情感交流的行为。正常的性生活，是由性欲和性行为的完美结合；而在性功能障碍患者的性生活中，这两者往往不能结合起来。

在俄狄浦斯期，儿童性心理的发展，经常会受到以下两个因素的影响，而在成年后出现性功能障碍：3～5岁，儿童没有得到父母双亲中异性的爱和接纳，儿童的性驱力没有能够走出自身、指向父母双亲中的异性；儿童的性驱力过度固着于父母双亲中的异性，并且受到了乱伦禁忌的压抑，在其成年后，无法走出与父母的三角关系，仍然沉湎于对父母的性幻想之中，无力自拔，无法与父母之外的异性建立和发展性与爱的亲密关系，从而导致成年后的性功能障碍。弗洛伊德还注意到，心理性欲发展一旦停滞在自恋期，患者往往以手淫发泄性欲，而对配偶不感兴趣；另外，口交或肛交也属于一种停滞或倒退现象。

在男权社会里，女性不敢纵情享受性的快乐，把性爱视作淫秽，而把情爱的位置放得越高（但事实上并未理解爱情），追求更加纯洁神圣的爱情。在性关系中，即使已经结婚了，女性也仍然会出现性欲低下、性感缺乏、性高潮障碍等。在性伴关系中，如果女性太过强势，则会被称作是“长着阴茎的女人”，男人可能会出现惧怕或过度顺从的行为，或者把女人奉若女神，幻想着举过头顶、双膝跪地、不敢亵渎，他在性生活中会出现紧张焦虑，导致阳痿或早泄；相反，他如果换一个长相较差、层次较低的女性，就有可能解除性压抑的心理屏障，在性生活中迸发出从未有过的激情，表现出正常的性功能。这时，心理治疗师应当理解在患者的潜意识中，“权威”经常意味着患者幼年时的父亲或母亲。

关于性功能障碍，客体关系理论的观点认为，除了俄狄浦斯期性心理发展阶段有关外，还可能出现在俄狄浦斯期之前。比如，两岁以内婴儿与母亲之间没有形成良好的依恋关系，没有建立起足够的对他人的基本信任，没有顺利地完成“分离-个体化”发展阶段，导致个体过度依赖或过早独立且惧怕亲密关系等。这些俄狄浦斯之前的心理发育不良导致的人格因素，会影响着后续的性心理发展，甚至会导致出现性功能障碍。

（2）文化因素：

受宗教和文化背景的影响，某些人对性生活存在偏见（如认为“一滴精十滴血”），认为性交会损耗元气，主观上放弃或减少性活动，容易造成性压抑。性文化在中国传统文化中被埋藏很深，性功能不全通常都被避讳，性功能障碍的患者容易被人歧视和取笑。社会文化中的性态度，会对于一些本来程度较轻的性功能障碍患者产生不利的心理影响，通过交互增强作用逐步导致性功能进一步受损。

总之，性功能障碍是由患者的社会环境、个性特点、生活经历、应激事件以及躯体状况相互作用的结果。

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