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二流行病学（第4页）

（一）一般性治疗

通过教育，使患者与性伴侣了解外生殖器解剖和性过程的正常生理反应。如有影响性功能的躯体疾病，则应先治疗原发疾病；如考虑与所用药物有关，应行撤药后观察性功能是否恢复；如有烟酒等不良嗜好，戒断后观察是否好转。

某些特殊人群，如精神障碍患者，自身存在压抑、强迫观念、行为紊乱等症状，以及长期服用抗抑郁药等，均会对性功能带来诸多不良影响，应请精神科医生给予相应处理。

（二）心理治疗及性治疗

绝大多数患者常合并心理因素、情绪反应及其相关的因素，如自尊心过低、性伴关系紧张、缺乏在性活动中的默契等，提示心理因素具有重要作用，应采取积极的心理治疗，如认知疗法、行为疗法、暗示疗法等。

性心理治疗的主要方式是通过咨询来完成的，这种咨询最好在诊室内单独进行，杜绝其他患者围观或旁听等现象，尊重患者的隐私。当然，最好患者及其配偶均在场，采取从容不迫的方式进行问诊，给患者充裕的陈述时间。性心理疗法中的认知行为治疗与夫妻性教育是治疗的重要组成部分，现代性治疗应遵循配偶共同参与的原则，使患者重视并了解各年龄段的性健康知识，减少性表演焦虑，转变性观念，以增加性兴趣、追求性幸福为目的，加强配偶间有关性的各种语言和非语言的交流，教会配偶双方主动承担责任，改善夫妻关系和生活方式，按照Masters和Johnson性生活方案循序渐进，因人而异，化整为零，化难为易，进行训练。

性行为疗法，例如性感集中训练，可以单独用来治疗，也可以与其他的治疗方法联合使用，成为综合治疗方法的基础疗法。性行为治疗的理论基础是认为人的行为模式是由学习而来，性功能障碍可以被视为由于过去体验过程中条件反射建立的过程受到影响、干扰所造成的。性治疗主要通过行为训练促进性表达、提高性快感体验，鼓励患者夫妇双方开展感官及性感的家庭练习，促使性爱双方在性体验的过程中充分放松，以改善性唤起、达到性高潮，并产生正反馈效应。具体的方法包括性感集中训练、生殖器刺激训练及无需求性交训练等。性感集中训练，又称快速治疗法，是临床性心理学家马斯特斯提出的心理疗法，要求双方不要把注意力集中在性交上，而要把注意力集中在夫妻双方的亲密感上。以治疗阳痿为例，当一个人时刻注意自己的阴茎时，必然有一种强烈的期待感，而这种期待感导致的焦虑自然抑制了性反应的本能机制。因此，性感集中疗法要求把注意力集中在双方共同体验快乐的过程中。

此外，精神分析疗法也可运用于治疗性功能障碍，在会谈中，患者往往会出现明显的阻抗及色情移情。治疗师要注意跟来访者建立起信任的、安全、保密的治疗关系，形成工作联盟，借助自由联想及梦的分析，针对阻抗、心理防御机制和移情等进行分析，对其俄狄浦斯期及之前的心理发展过程进行分析，分析性功能障碍的潜意识动机和意义，使患者领悟，促进其性心理及整个人格的完善与发展。精神分析治疗的原则是：首先，将患者的性爱和情爱、性行为和性欲结合起来；其次，使患者与性伴侣在性生活中处于平等的性角色地位。再次，性功能障碍者往往伴有人格方面的某些心理异常，往往需要合理整合运用不同的精神分析理论方法。

因此，在对于性功能障碍的心理治疗过程中，针对不同个体，采用有区别的方法技术，坚持各种方法、理论兼收并蓄的整合道路。

（三）药物治疗

1.延迟射精

DE的药物治疗进展仍有限。卡麦角林、金刚烷胺、伪麻黄碱、瑞波西汀、安非他酮、丁螺环酮、赛庚啶等药物可能有效。这些药物可能通过中枢的多巴胺、抗血清素、催产素作用机制，或通过外周的肾上腺素能机制来促进射精。

2.勃起障碍

（1）激素类药物治疗：

雄激素替代疗法主要适用于内分泌性勃起功能障碍，对原发性性腺功能低下（如睾丸肿瘤、克氏综合征等）。但可能会产生一些不良反应，如前列腺肥大、PSA增高、男性乳腺发育、体重增加、痤疮、脱发、红细胞增多症、HDL降低等。有人提出，对PSA>3ngml的男性要慎用睾酮。

（2）非激素类药物治疗：

磷酸二酯酶抑制剂（万艾可、希爱力、艾力达），通过抑制磷酸二酯酶-5，增强并延长cGMP的作用，cGMP促使阴茎平滑肌松弛，从而导致血管扩张、充血、肿胀、勃起。万艾可（Viagra，sildenafil），90%有效率，能对大多数有勃起功能障碍的人有帮助，它的作用是在有性欲及性刺激的情境下发挥的，不能增强性欲；口服1小时内起效，持续4小时；可能引起头疼、腹泻、鼻炎、短暂的视物模糊；慎用于不稳定性心绞痛或冠心病患者、服用多种降血压药的患者及色素性视网膜炎的患者。其他作用于外周使平滑肌松弛的药物，A1受体阻滞剂甲碘酸酚妥拉明胶囊（商品名哥达）。除此之外，还有海绵体内血管活性药物注射（IcI），如罂粟碱、酚妥拉明和PGE1三者联合用药，有效率可达80%；作用于阴茎勃起中枢的药物，如育亨宾、多巴胺能药物（阿扑吗啡含片、溴隐亭）、5-羟色胺（5-HT）阻滞剂（氯哌三唑酮、纳洛酮）；一氧化氮-环磷酸鸟苷（NO-CGMP）通路、离子通道、细胞间通讯、基因治疗等。

（3）局部外用药物治疗：

经尿道给药，如MuSE；阴茎皮肤给药，如硝酸甘油贴片或乳剂，氨苯碱、二硝酸异山梨醇和co-dergocrine混合乳剂，米诺地尔乳剂和PGE1乳剂（比法尔）。

3.女性性高潮障碍

健安喜（ArginMax）含有银杏叶提取物、达米阿那叶、L型精氨酸及多种维生素，可能增加性高潮的频率。此外，有研究表明安非他酮可能改善性欲减退的女性患者的性高潮。

4.女性性兴趣唤起障碍

（1）激素治疗：女性在绝经后体内雄激素水平降低，而这些女性经常主诉性欲减退。许多作者建议低剂量的睾酮可改善性功能，增强性欲、提升满足感。雄激素对绝经后妇女或绝经前低睾酮水平并且性活动满意度低的妇女有改善作用。但雄激素治疗的长期安全性仍未建立，经皮用药可减少不良反应。雌激素可以增加生殖器血流、改善阴道湿润，但性交频率无明显差异。

（2）磷酸二酯酶-5抑制剂（西地那非），研究发现阴道、阴蒂、阴唇均有磷酸二酯酶-5（PDE5）表达。Caruso等对性欲正常、但有性唤起和或性高潮障碍的妇女，分别给予西地那非25mg、50mg及安慰剂，结果显示使用西地那非25mg可提高性唤起和性高潮评分，但50mg组并不能进一步提高效果。

（3）抗抑郁药物：曲唑酮，治疗有效，但是不良反应较大。有些研究发现，作用于多巴胺能和去甲肾上腺素能受体的盐酸安非他酮缓释剂对无抑郁的女性性欲减退者可能有效。

（4）其他药物：如血管扩张剂，前列腺素E1局部运用；A1受体阻滞剂，酚妥拉明。左旋精氨酸是NO合成的前体物质，NO可使血管和平滑肌舒张，有学者认为也可用于性唤起障碍的治疗。多巴胺受体激动剂阿朴吗啡、黑皮质激素激动剂布雷默浪丹（bremelanotide）等也可用于性欲性唤起障碍的治疗。

5.生殖器-盆腔痛插入障碍

局部使用雌激素（软膏、阴道环）、前列腺素E1、润滑剂可能有效。阴道使用雌激素软膏（倍美力）和低剂量雌二醇释放阴道环可缓解绝经后生殖器萎缩，保护萎缩的黏膜。

6.男性性欲低下障碍

睾酮替代疗法可用于治疗各年龄阶段的性腺功能减退。可使用睾酮皮肤贴片或凝胶剂经皮肤给药，其效果通常优于口服或肌注。口服给药可能产生肝毒性，而肌注会使体内睾甾酮水平低于正常。

7.早泄

PE的治疗药物包括5-HT2C受体激动剂和（或）5-HT1A抑制剂，用5-HT抗抑郁药治疗PE已显示出疗效，如氯丙咪嗪、氯米帕明、曲唑酮、舍曲林、氟西汀、优克或帕罗西汀等，其中帕罗西丁有最强的延迟射精的功效。此外，肾上腺素能受体阻滞剂（苯氧苄胺、酚苄明、哌唑嗪等）、镇静剂（谷维素、普鲁苯辛、苯巴比妥等），对早泄都有一定疗效。性交前数小时应用利多卡因-丙胺卡因凝胶已显示出良好疗效。阴茎海绵体药物注射（ICI）血管扩张剂（如酚妥拉明、罂粟碱等）及前列腺素E1乳膏外用也有一定疗效。

8.物质药物所致的性功能障碍：

如果病因是源于正在服用的药物，就需要寻找对原发病有效又对性功能没有影响的替代药物。

七、康复和预后

器质性疾病所致性功能障碍需以器质性病变治疗为主。例如，原发性或继发性睾丸发育不全所致的雄激素缺乏予以补充雄激素治疗，射精管阻塞再通，尿道憩室消除，尿道下裂修复，严重的包茎、阴茎外伤、阴茎硬结进行手术修复，术后进行康复训练。原发性不射精大多需要针对先天性或器质性病因，如大脑侧叶病变手术或某些疾病造成的交感神经损伤或兴奋传导性下降的康复治疗，治疗后可以有所改善。继发性（处境性）不射精症，停用能够诱发的射精延迟的药物，换用其他种类的没有该不良反应的相同治疗作用的药物，心理治疗指导实践，若患者配合，有性行为的欲望，则预后较好。

器质性的勃起障碍，需要消除病因，加强日常锻炼，减肥，戒烟戒酒，停用会导致勃起障碍的药物，注意控制血糖、降血脂，控制血压，积极治疗原发器质性病因，可以有所改善。

女性性功能障碍需加强锻炼，经产妇注意产后盆底肌的修复和功能训练。女性性功能障碍治疗总体预后优于男性性功能障碍患者。

（丛中许毅）

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