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第二节 失眠症（第2页）

（2）生理性过度觉醒：

大量的研究结果提示，生理性过度觉醒是失眠，特别是慢性失眠病理生理学机制之一。早在1967年，Monroe教授就发现睡眠不良者（poorsleeper）的体温、血管收缩、躯体活动和皮肤电阻较正常睡眠者显著增高。随后多项研究发现慢性失眠患者24小时新陈代谢率、心率、24小时促肾上腺皮质激素和皮质醇水平较正常对照组升高，日间多次小睡潜伏期测试（MSLT）潜伏期较正常对照组显著延长。这些研究结果提示，失眠障碍并不单是夜间睡眠时的过度觉醒，而是一个24小时睡眠-觉醒存在生理性过度觉醒的疾病。

6.行为和认知对失眠的作用

行为和认知机制（例如：一些引起特定行为的信念）可以调节睡眠，引起失眠甚至加重失眠。正常睡眠到慢性失眠进程的累积模型，称为“3P”模型。“3P”指的是失眠的易感（predisposing）、诱发（precipitating）和维持（perpetuating）因素。易感因素包括：年龄、性别、失眠易感性；诱发因素：可以理解为失眠起始的诱因，例如重大的应激事件；维持因素是“3P”模式的最重要因素，指的是不良行为和信念对于失眠状态的维持，例如：增加卧床时间试图补偿睡眠。然而，这种延长在床上的行为会引起觉醒时间增加，睡眠片段化，不固定的睡眠时间和使睡眠环境和觉醒联系起来。因此，这种起始意图用于改善失眠的行为会逐渐演变成失眠维持的因素。

（1）刺激控制模式：

在1972年，Bootzin教授提出“刺激”（例如：安静和黑暗的卧室）和睡眠相关。失眠可能是由于不良的睡眠刺激因素或者由于与睡眠对立的刺激因素引起，例如：电话、阅读、过分的担心和使用智能手机等。失眠的刺激控制治疗主要目的在于分离与失眠相关的刺激源和建立利于睡眠的刺激源与睡眠的条件反射关系。

（2）认知模式：

容易出现与睡眠不足或睡眠障碍相关的过度担心和不愉快的侵入性思维是慢性失眠患者认知模式的主要表现。这种过度担心可能会发展成为睡眠相关的焦虑，引起与失眠相关的警觉度增加（例如：看时钟），最终导致夸大实际睡眠障碍的程度。失眠的认知治疗目的在于改善这些适应不良的认知过程和限制维持无益信念和失眠的行为。

（二）临床表现

慢性失眠的临床症状主要包括睡眠起始障碍和睡眠维持障碍。睡眠起始障碍表现为入睡困难；睡眠维持障碍包括半夜觉醒后再次入睡困难和早醒。慢性失眠障碍可以单独表现为睡眠起始或睡眠维持障碍，但是两种症状同时存在更为常见。随着时间的推移，患者的睡眠症状可能改变，例如从原来单一的睡眠起始障碍发展为睡眠维持障碍。睡眠质量差和无法恢复精力的睡眠通常和睡眠起始障碍和睡眠维持障碍共存，但是当睡眠质量差和无法恢复精力的睡眠是唯一的睡眠不良主诉时，并不足以诊断为失眠障碍。

由于睡眠的质和量与需求和年龄密切相关，因此，根据不同年龄，失眠严重程度有不同的定义。在儿童和青年，睡眠潜伏期和入睡后觉醒时间>20分钟通常意味着具有临床意义；在中年和老年人，睡眠潜伏期和入睡后觉醒时间>30分钟通常意味着具有临床意义。早醒不易被明确定义，通常指较预期觉醒时间提前至少30分钟，且与发病前正常睡眠模式相比总睡眠时间下降。清晨醒来的时间可能根据就寝时间有很大的差异，例如：4：00AM醒来可能对于习惯性就寝时间是11：00PM的人来说是有临床意义，但是对于习惯性就寝时间为9：00PM的人来说并没有明显的临床意义。

慢性失眠患者常见的白天症状包括：疲劳、积极性下降、注意力不集中、记忆力下降、烦躁不安和情绪低落。虽然主观感知的日间嗜睡也十分常见，但是多数抱怨日间嗜睡的失眠患者在给予睡眠机会时却不能入睡（例如：日间多次睡眠潜伏期测试（MSLT）平均睡眠潜伏期较正常睡眠者显著延长）。

在年幼的儿童，入睡困难和睡眠维持困难通常由不适当的睡眠关联和不充分的限制环境所引起。不恰当的睡眠关联起因于儿童依赖于一些特定的刺激形式来起始睡眠或在夜间觉醒后重新入睡；在缺乏这些特定刺激时，睡眠起始显著延迟。这类儿童主要表现为：入睡的过程和一些特定的刺激形式（例如：摇摆，看电视）、物品（例如：奶瓶、过度喂食、毛娃娃）或者环境（例如：开灯的房间，父母在房间或者在父母的床上）相关。当上述的这些条件不存在时，这些儿童会出现在常规就寝时间延长和在随后睡眠时的夜间觉醒。如果和入睡相关的条件恢复，通常能很快入睡。由于睡眠起始关联在幼年儿童中广泛存在，只有这种现象满足以下3种表现时，才被定义为疾病：这种关联已经成为儿童过分的要求（例如：延长摇动）；睡眠起始显著延迟或者在缺乏关联条件刺激时睡眠受损；通常需要照料者的介入，帮助睡眠起始或者重新恢复睡眠。限制环境问题的特点是照料者不适当的环境限定强化了就寝时间拖延或者使儿童拒绝就寝。当照料者没有制定或只是制定部分或制定的限制环境不一致时，睡眠问题就会发生。需要指出的是，一些儿童的睡眠需要特定的条件，这可能提示患儿的就寝抵抗可能是潜在的焦虑或恐惧的表现：恐惧单独睡觉，恐惧黑暗或者梦魇都可能引起这些儿童要求一定的睡眠促进条件（例如：需要父母在房间）或者一再推迟就寝时间。

（三）慢性失眠的分型

ICSD2中，根据失眠的不同临床表现和病理生理特点，将失眠分为原发性失眠和继发性失眠。

原发性失眠

（1）生理心理性失眠：

生理心理性失眠主要以觉醒程度增加和习得性睡眠关联的破坏为特征。这类型的失眠患者通常在习惯性睡眠环境下（例如：家里）入睡困难，但是在一个新的睡眠场所或者不刻意尝试睡眠时很容易入睡。这类型失眠患者通常过分关注和担心自己的睡眠，在就寝时尤为明显。

（2）特发性失眠：

特发性失眠以从婴儿或者幼年儿童隐匿起始并且长期存在的睡眠困难为特征的慢性失眠。由于特发性失眠的早发性、稳定性和终身性，因此这种疾病的发生被认为是由基因决定或者是大脑促进睡眠或觉醒系统的先天性缺陷所致。但是到目前为止，对于原发性失眠还没有发现一致的基因标志物或神经病理改变。

（3）矛盾性失眠：

矛盾性失眠，也称主观性失眠。主要表现为患者主观抱怨的失眠严重程度远远超过客观检测结果，例如患者显著低估实际睡眠时间和高估入睡时间。本质上，他们把过多的实际睡眠时间感知为觉醒。例如一名患者，多导睡眠脑电图（PSG）检测提示总睡眠时间是7小时，入睡潜伏期是15分钟，入睡后觉醒时间是15分钟。但是次日晨起患者主诉昨夜睡眠很差，最多只是迷迷糊糊睡了2小时，躺在床上一直睡不着，感觉都知道周围发生的事情。这是典型的矛盾性失眠的表现。有研究提示矛盾性失眠与大脑皮层过度觉醒相关。

（4）睡眠卫生行为：

不良不恰当的睡眠卫生行为被认为是和保持良好睡眠和正常日间警觉不一致的日常行为，包括：白天小睡，睡眠时间表紊乱，在靠近就寝时间时常规使用干扰睡眠的物质（例如：咖啡、香烟和酒精），睡眠前从事强烈的心理或体力活动或影响情绪的活动，在卧室和床上进行和睡觉无关的行为（例如：看电视，玩手机，用电脑，看书、学习等）或者不能保持一个舒适的睡眠环境（例如：黑暗、安静、安全和温度适中）。这种亚型的失眠患者纠正上述不良的睡眠卫生习惯能改善失眠。

（5）行为性失眠：

儿童的行为性失眠被认为是由于父母或看管人不恰当的睡眠训练或者限制环境引起。行为性失眠包括：①睡眠起始相关型：儿童睡眠的起始或者觉醒后恢复睡眠需要依赖于特定的刺激、物质或者环境。在缺乏这些条件时，睡眠起始会显著延迟。②环境限定类型：由于照看者不适当的限制环境而就寝时间拖延或拒绝就寝。③混合型指的是同时存在睡眠起始困难和就寝抵抗。

继发性失眠

（1）精神障碍引起的失眠：

这类型失眠被认为是继发于同时发生的精神疾病。失眠常见于那些精神疾病谱中的疾病和各种人格障碍，在情感障碍和焦虑障碍患者中更为常见。在这些被推定为由于精神疾病引起失眠的患者，失眠通常被认为是精神疾病引起的继发症状。

（2）躯体疾病引起的失眠：

躯体疾病引起的失眠被认为是继发于一个同时存在的躯体疾病。和精神疾病一样，很多躯体疾病患者会有持续的失眠症状，尤其是那些持续的疼痛或不适，行走困难，和呼吸困难的患者。在这些被推定为由于躯体共病引起失眠的患者，失眠通常被认为是由于躯体疾病引起的继发症状。

（3）药物或物质引起的失眠：

药物或物质引起的失眠被认为是继发于药物或物质使用或撤药引起的失眠。很多形式的处方药和非处方药，毒品和其他常用的物质在使用期或者撤药期都会造成失眠。在这些被推定为由于药物或物质引起的失眠的患者，失眠通常被认为是由于药物或物质本身引起的继发症状。

其他客观失眠分型

除了以上不同的失眠亚型，最近提出了一个新的失眠亚型：客观短睡眠时间型失眠。这类型的失眠患者有典型的失眠主诉，同时客观睡眠监测（PSG）的睡眠时间短于6小时。研究发现，客观短睡眠时间型失眠患者心血管事件、2型糖尿病、认知功能受损的发病风险和死亡率显著增加，提示客观短睡眠时间（客观总睡眠时间14分钟）高血压发生率较正常睡眠者增加3倍。此研究进一步说明了生理性过度觉醒型失眠是慢性失眠的一个更为严重的亚型，对于此类型的失眠治疗不应只考虑改善夜间的失眠症状，而应该同时改善失眠患者全天24小时的过度觉醒状态。

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