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三治疗（第5页）

（1）监测电解质（钾、钠、氯、钙、镁、磷）、血糖，记录出入量以保持体液平衡。

（2）放慢再喂养的速度。对出现再喂养综合征的患者，营养师应从每天800～1200kcal起始给予患者营养配餐。逐渐加量，数天内加至每天1800～2200kcal。

（3）调整再喂养的方式。在预防低血糖方面鼻饲比日常进食和静脉喂养更为可靠和有效。持续的鼻饲泵入较每日3～4次集中喂养更为安全有效。

病情严重的进食障碍患者的躯体治疗是一个相当困难的挑战，患者应该住院治疗，并严密监测食物和卡路里的摄入量和液体出入量。有催吐现象的患者，必须经常监测血电解质。多元化的治疗方法对有效治疗进食障碍是必要的。患者在内科状况恢复后，就需要相关的心理状态的改善。

（三）精神药物治疗

目前为止尚无明确的证据显示药物对厌食症患者的体重增长或核心症状有显著改善作用，不建议作为治疗神经性厌食的单独或主要方法。

神经性厌食的精神药物治疗主要用于减轻患者的焦虑或激惹、敌对等情绪症状以协助饮食恢复和心理治疗或缓解相关的共病问题。应谨慎使用药物治疗厌食症患者的抑郁、焦虑或强迫症状，因为这些可能单靠体重增加就能缓解。如果厌食症患者在体重恢复正常后仍有贪食、抑郁、焦虑或强迫症状，则可以考虑应用SSRIs类药物。

当使用药物治疗AN患者时，应认真考虑药物治疗的不良反应，特别是心脏方面的不良反应。对有心脏并发症风险的AN患者应避免使用可能损害心脏功能的药物；如果必须使用，则应进行心电监测。另外，安非他酮在BN患者中有引起癫痫发作增加的报道，所以亦不建议用于AN患者，尤其是伴有贪食症状的AN患者。虽然尚无药物试验对SSRIs以外的其他抗抑郁药（如TCAs、MAOIs等）在AN患者中的疗效进行过系统研究，但因抗抑郁药更容易在营养不良的患者中引起不良反应，故应尽量避免使用。在AN患者没有使用SSRIs的禁忌证时应尽量使用SSRIs。所有AN患者的药物处方中应包括不良反应风险的警告。

第二代抗精神病药，尤其是奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑，已被用于少数病例，研究证据提示这些药物可能对严重、不懈抵抗体重增加，有严重强迫思维，有妄想性信念的患者有效。尽管第二代抗精神病药比第一代的锥体外系不良反应要小，但衰弱的AN患者发生这些不良反应的风险可能高于预期风险。因此，如果使用这些药物，建议仔细监测患者的锥体外系症状和静坐不能，并常规监测这些药物的潜在不良反应。

（四）心理治疗

由于神经性厌食患者对治疗通常存在强大的阻抗，心理治疗虽然是重要的治疗手段，却难以在急性期充分发挥作用，建议在体重开始恢复后考虑加入系统的心理治疗。

1.家庭治疗

家庭治疗是进食障碍治疗中研究最多的，尤其在儿童青少年神经性厌食的治疗中有着不可取代的地位。其特点是把患者的症状放到家庭的背景中，探索家庭成员的互动模式，看到症状所起的作用，鼓励家庭成员做出改变，以改变整个家庭系统，而不仅仅是患者的症状。结构式家庭治疗、系统式家庭治疗和Maudsley法都对神经性厌食进行过深入的有效性研究并得到确切的疗效证据。结构式家庭治疗认为神经性厌食的家庭模式存在缠结、过度保护、僵化、缺乏冲突解决的能力等四种互动特征，而患者在避免家庭冲突中起到重要作用。因此，治疗目标不仅是改变患者本身，而且要改变其家庭功能系统。结构式的治疗师会担任治疗系统的领导，对呈现出来的互动问题给予直接的挑战和干预，以促动家庭系统发生改变，进而使整个家庭系统的功能发生变化。系统式家庭治疗把家庭看作一个有着自组织功能的系统，厌食症只是维持系统平衡的一个部分。系统式治疗师通过呈现家庭系统的背景帮助家庭成员看到‘厌食症’为何那样‘适合’这个系统，不同的理解会触动家庭成员，而系统式治疗师相信这样的触动会促发系统重新‘自组织’，从而带来改变。与结构式治疗师不同，系统式治疗师并不会明确指出该发生什么样的改变，而是‘顺其自然’。Maudsley法主要用于儿童青少年厌食症的治疗，它鼓励由父母负责照顾患者重建饮食习惯，强调恢复体重是第一步，完成之后再过渡到帮助恢复患者对饮食的自主控制。这个过程通过探讨和改变父母和患者的互动模式来实现。

2.认知行为治疗

认知行为治疗一直被认为是循证有效的治疗进食障碍的心理治疗方法之一。从认知行为治疗的角度理解，厌食症患者紊乱的进食行为的原因是由于患者存在功能障碍性的思维，过分看重自身的体型、体重，对自我评价非常低，缺乏掌控感和认同感，为此感到十分痛苦，为补偿自我的低自尊、低认同感，患者企图通过控制进食、获得理想的体重和体型来获得成就感、价值感、认同感、掌控感等，在问题行为的基础上，造成了患者躯体诸多的变化，患者的愿望显然很难实现，由此形成恶性循环。

对厌食症的治疗设置通常为40次，每次50分钟，每周1～2次。初期目标在于建立健康、规则的进食习惯，改善饮食结构，增加体重，增加对治疗的依从性，改善对疾病的认知；中期目标为改善对体型、体重、自我价值等方面的负性认知，进一步规范巩固健康的饮食模式；后期目标为处理其他方面的社会心理问题，包括人际关系问题（包括家庭关系）、婚恋问题、学习工作方面的问题等，处理抑郁、焦虑等共病，巩固疗效，预防复发。治疗技术包括心理教育、动机促进、其他行为改变策略。

3.心理动力性心理治疗

心理动力性治疗在神经性厌食的治疗中研究也较多，总体证据是有效的，但在与家庭治疗和认知行为治疗的对照研究中，多数发现在体重增长和月经恢复方面效果稍逊，而在改善进食态度、对体型的满意度、抑郁情绪和进食相关家庭冲突等方面则均有帮助。

GlenGabbard总结了神经性厌食的心理动力学理解：绝望的试图变得独特；攻击由父母的期望培养出的假性自体；要求有新生的真实自体；攻击等同于自己身体的敌对的母性内射；防御贪婪和欲望；试图使他人感到贪婪和无助；是一种防御，以阻止来自父母的、未经消化的投射进入患者体内；试图使父母意识到孩子的痛苦而不只关注他们自身的状态。

心理动力性治疗强调建立自我力量、青少年自主性、对阻碍进食的情绪的内省力。治疗师认为除非解决了患者潜藏的自体紊乱及相关的内在客体关系，患者才不会反复复发和反复住院。治疗设置通常为一周1～2次，每次50分钟，持续数月到数年，最长不超过500次。心理动力性治疗最为重视治疗关系，分析治疗中的防御和移情是治疗最重要的内容。由于厌食症强大的治疗阻抗，治疗师需要以四个原则来争取巩固治疗关系，促进治疗的进展：避免过度想要改变进食行为，记住治疗的目标是理解患者潜在的情感紊乱，理解他的内在世界；充分确认和共情患者的内在体验，避免太早在治疗中做诠释；小心地监测反移情，避免认同患者的父母角色；充当教育者的角色，检查患者的认知歪曲，但不强求改变。

四、病程和预后

（一）病程和预后特点

关于神经性厌食的病程和预后，不同的随访研究由于随访时间以及随访人群不同，结果差异较大。一般来说，死亡率随着随访时间延长而提高。住院治疗患者比门诊治疗患者预后差、到精神科就诊者比到普通医院就诊者预后差，这是因为住院患者以及到精神科就诊者病情比较严重。

神经性厌食10年内随访结果显示：50%的患者达痊愈、15%的患者仍有某些症状，但不符合诊断，15%的患者转为神经性贪食，10%的患者仍符合神经性厌食诊断标准，另有10%的患者死亡。我国大陆地区一项针对住院神经性厌食患者的随访，表明康复为56.1%，显好为33.3%，好转5.3%、恶化或未变5.3%，这些资料一般来源于对临床就诊病例的调查结果，因为临床病例常病情更严重、患病时间更长或者有并发症，所以这些估计可能不那么乐观，但值得临床医生参考。

在神经性厌食随访过程中，大约有一半神经性厌食患者会转为正常体重神经性贪食症。后者的一些表现很容易被亲属、朋友和医疗人员忽视。这种转变一般在神经性厌食发病后的1～2年内发生，在发病5年后几乎不会发生转变。

（二）死亡率

神经性厌食患者死亡率较高，明显高于非厌食症者。有研究显示，青年女性神经性厌食患者的死亡率是社区中同年龄段女性死亡率的12倍，是患有其他精神障碍女性死亡率的2倍。死亡率随着时间的延长而逐渐增加，一项1995年的Meta分析表明每十年死亡率增加5.6%；随访20年以后，死亡率高达20%；死因主要是严重营养不良、全身感染或自杀。

（三）影响预后的相关因素

与预后良好有关的因素有：发病早（不是过早）、病程短、不隐瞒症状、不幼稚，对自己的评价能发生改变，具有非典型特征，如没有怕胖心理，没有体像障碍。而预后较差与病程长、体重过低、病前不良人格特征、病前家庭关系不和睦以及夫妻关系差（已婚者）、社会适应差、暴食、呕吐、使用泻药、治疗效果不好、有行为异常，如强迫、癔症、抑郁、冲动等有关。伴有导泻行为的神经性厌食患者是并发严重内科疾病的高危人群。

（四）残余症状

很多从神经性厌食的疾病状态恢复的个体仍有一些明显的残余该病特点的表现，仍然保持与食物和体型体重相关的特殊态度和行为，例如保持苗条的习惯，追求瘦、看重体重身材的价值以及完美主义。另外，许多人还持续存在其他精神症状，包括抑郁、社交恐怖症状、强迫症状和物质滥用。神经性厌食患者更常独居，或者不结婚。即使结婚，也比同年龄、同性别的人群生育率低。她们更常进行人工流产或者更容易出现意外流产，可能与厌食症伴发的生育能力下降以及担心体重或者对性心理成熟的恐惧等心理状况有关。

（李雪霓）

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