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六疾病预后（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第二节

躯体症状障碍

一、临床表现

医学远非完美，但无论患者的躯体症状是否能在现有的医学框架内得到有效地解释与帮助，围绕患病，多数患者及其家庭经过一段时间的适应，都可以转归为务实、接受和分寸把握良好的求助行为。这是人适应能力的体现。

躯体症状障碍，恰恰是上述常态的对立面，其核心特征是围绕躯体症状的思维、情绪反应及患病行为异常。请看下面的例子。

赖女士，50岁起开始月经不规律，伴有潮热、急躁等症状。开始按更年期治疗。10年过去了，她的更年期还没有更完，其实在开始更年期1年后，就彻底停经了。然而，她仍旧辗转就诊于中西医各大医院，出现了更多身体不适，腰疼、腿软、气短爱出长气、经常腹胀、有时腹泻、口干口苦……虽然经过各大医院的诊治，有时按胃炎治疗，有时按肠炎治疗，因心慌气短还曾经全面检查了心脏情况，但除了血脂偏高，没有哪个诊断能最终确立。为此，她不得不提前5年退休，然而退休后，也没有得到什么好的休养，精力几乎都用到看病、打听偏方、试用各种保健品上了。无论是医院的治疗，还是她打听来的偏方或保健品，往往开始有些效果，出不了一个礼拜，又无效了。人也变得容易抱怨。她自我总结都是多年操劳坐下病了，抱怨丈夫不够关心，孩子们不孝顺……终于，有给她看病的医生将她转诊到医院的心理科，在那里，她进行了情绪问题的测评，她否认有泛化的不良情绪，就是身体不好。更没有绝望、自杀……“要是没有这些病，我还想出去旅游呢！”兴致蛮高。在医生面前，她四平八稳地摆事实、讲道理，懂得不比医生少。医生连“焦虑”这个词儿也没敢出口。对于身体健康这一“核心利益”，她非常关切，子女反映她一有新的不适，在家就紧张得不行，急于上医院看病；到医生那里，她表面上和和气气，好像不是过分紧张。但医生开具的药物，她非把药物说明书反复研究，对其中的不良反应尤其敏感，她还学会了上网查询相关医疗信息。指挥着老伴儿协助她挂号就诊，要求儿女轮流陪伴帮助。除了实在不靠谱的电线杆上的“名医”，凡是正规点儿的医疗机构，家人都协助她去就诊过。就差请“仙儿”祛邪了。有时候家人也拦着她滥用保健品，为此还发生了不少矛盾。她埋怨家人看中钱财不重视她的健康。其实好几次她腹泻，在家人看来都是不合格保健品吃坏了。她对自己的诊断倒不“保守”，也不认死理儿，医生诊断什么，她是“听其言，观其效”。因为总是效果不好，所以也没有在哪个医生那里长期就诊。但在儿女们看来，她还是跟医院“亲”，几乎成了看病“专业户”。

二、诊断标准及鉴别诊断

DSM-5中，躯体症状障碍的诊断标准如下。

（一）诊断特征

结合诊断标准来看上面的病例不难发现，赖女士符合躯体症状障碍，不仅有造成痛苦和干扰生活的多种躯体症状，而且相关的病感、焦虑、时间和精力投入都很典型，病程前后长达10年，基本都陷入患者角色中，以“老病号”自居并要求家人适应她的患病行为。她符合躯体形式障碍、重度。

根据这一新的诊断标准，不要求涉及的躯体症状都是无法用躯体疾病解释的。如患者出现的胃肠症状，曾一度按照胃炎、肠炎治疗，关键是患者的精神痛苦和患病行为与普通胃炎肠炎患者明显不同。

在本例中，患者没有其他慢性疾病诊断需要鉴别，高脂血症本身并不造成症状。如果患者有内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）病史、但目前医学检查证实甲状腺功能亢进病情没有波动，而她反复担心，过度追求检查，仍旧满足诊断标准B中“过度”的要求。

如前所述，躯体症状障碍的患者，其核心表现是患病行为异常。即使医学保证躯体症状的危险和危害程度并不高，患者仍非常烦恼，过度担心。典型情况下，患者的生活变成以看病为中心，就像本例中的赖女士，以“老病号”自居，要求家人都围着她的患者角色转。这成了她退休后的新的“名片”（身份认同）。

患者围绕躯体症状的患病行为，往往把情况弄得更糟。如本例中赖女士乱用保健品的行为，一定程度上使问题更复杂。对正规医疗的不信任、过分担心不良反应而不遵医嘱的行为，加上各种自我暗示，都起到了“巩固”患者角色的作用。有时，患者把正常身体感受也作疾病解读，如感到心脏在“砰砰”地跳，患者也承认，既不是过快，也不是不齐或多么难以忍受，但还是担心心脏坏了。这类患者中，某些人对药物“不良反应”的敏感也是出名的。很多情况下，经过对症治疗，情况刚刚有所好转，不良反应还没有出现，患者就采取措施停药了，为了“避免”她担心的“不良反应”。其实这还是过度关注健康问题的焦虑表现。

这样的患者，让她自己和家人都感到非常挫折，如果家人实在难以承受，不再配合。那么感到被“抛弃”的患者，容易真的陷入抑郁状态，出现自杀姿态或自杀未遂。

（二）鉴别诊断

1.其他躯体疾病

即使是诊断明确的躯体障碍患者，也有同时罹患新的躯体疾病的可能。因此，在患者以各种躯体不适反复就诊的过程中，鉴别躯体疾病一直是一个艰巨的任务。这是精神科医生不应该忘记的，也是内科（或相关科室）医生必须把关的。基本原则非常明确，那就是与其他躯体症状就诊的患者一视同仁，按危险因素和症状性质，做必要而不过多的检查，不迁就患者重复检查。不给出明显与临床证据相悖的治疗。如明知不符合细菌感染，仍开具抗生素。

2.疑病症

疑病症与躯体症状障碍在精神病理学上的区别在于，前者有坚定而明确的关于患病的超价观念。如在缺乏证据的情况下，认定自己得了乙肝。希望医生检查或重复检查来证实他的观念或顺应他的观念给出治疗。受教育程度高的患者，往往不公然与医学认可的诊断标准对抗，而是“创造”一些似是而非的概念，如肝炎潜伏期。或者利用医学界定模糊的地方，作为其辩论的支点，如冠脉造影检查发现阈下病变，患者的胸闷表现又不典型，而且没有其他缺血的客观证据，难以诊断冠心病心绞痛，但患者查阅书籍或从某些医生那里借来“冠脉痉挛”的概念，挑战医生不予诊断的决心。疑病症患者有时身体症状并不重，甚至没有身体症状，但仍担心“病毒”已经潜伏体内，只是还没有查出来。如一些认为自己HIV感染的患者。

3.惊恐障碍

惊恐发作往往有弥散而剧烈的躯体症状，患者因为担心得了严重的躯体疾病，也会到医院、甚至急诊就诊。有的患者惊恐发作同时恐惧感、非真实感等并不突出，而只表现为强烈的不适感。而综合医院或急诊的医生可能止步于区分躯体疾病还是功能性症状，并不提示患者进一步确诊惊恐发作或惊恐障碍。

惊恐障碍的发作是急性的。发作后有的患者虽然可以有一个长短不等的虚弱期，但一般1～2天。此后，并没有持续的病感（发作过后，又跟好人一样了）。而躯体症状障碍是一种慢性过程，患者的患者角色是持续的，或至少是占了生活的主导地位。

4.焦虑症

焦虑症（泛化的焦虑）患者，担心的内容涉及生活各个方面，社交言谈是否得体、交通安全、经济保障、子女教育……不局限于身体健康。其关注的焦点也不像躯体症状障碍患者那样几乎只锁定健康或疾病问题。

5.抑郁症

抑郁症患者在抑郁状态下常有躯体症状以及疑病（虑病）观念，有的患者对情绪症状缺乏识别，或由于病耻感而因躯体症状就诊于医疗系统。但认真的临床检查和向知情人了解病史，都能反映出抑郁的核心症状——情绪消沉、快感缺失等表现。

6.转换障碍

转换障碍患者的表现是丧失某些神经功能（运动、视、听、说能力等），而躯体症状障碍患者展示的是躯体症状带来的精神痛苦。典型情况下，转换障碍患者对其神经科症状采取泰然处之的态度，而躯体症状障碍患者一贯的态度是围绕症状寻求检查和治疗。躯体症状障碍诊断标准B中的表现，有助于确立躯体症状障碍。而躯体症状障碍或者伴有个别转换症状是可能的，甚至是旧的躯体化障碍诊断标准要求的。

7.妄想障碍

躯体症状障碍患者强调的是患者角色，对所患疾病诊断并不执着（和典型疑病症患者不同），更没有躯体妄想患者的怪异感受（如抑郁妄想状态下，认为全身的血已经干涸了；精神分裂症伴有的躯体妄想，可以表现为内脏不可能感知的内感不适，如肚子里有一个法轮在转）。

8.身体变形障碍

DSM-5将身体变形障碍归入强迫障碍。身体变形障碍的特点是认为自己的容貌或身体外形存在明显缺陷，如头不对称、鼻子不正、两腿不一样粗细……患者关注的是身体看上去的样子，而不是躯体不适。患者也承认，这种“畸形”不疼不痒。但患者感到难以忍受。躯体症状障碍患者身体不适明显，为此精神痛苦和生活受到搅扰。

9.强迫症

某些强迫观念与躯体疾病的主题相关，如担心感染了细菌、担心得了人类免疫缺陷综合征。典型的强迫是一种自我反强迫，即“担心感染”和“认为未必”，几乎同时出现，患者也认为是过分的、不必要的，因此而痛苦。即使是自知力不好的强迫症状，患者也感到强迫观念具有侵入性，而且患者有意识地加以抵抗，或以强迫行为力图减轻焦虑症状。这些特征都是躯体症状障碍患者所不具备的。

（三）诊断效度以及与既往诊断（躯体化障碍）的联系

新的躯体症状诊断标准效度和信度如何？这是DSM开发团队必须回答的问题。在DSM-5正式出版之前，相关测试已经展开，并且已经有相关综述。其中引用德国的研究显示，增加心理症状后，不仅有较好的结构效度，而且有预测效度。信度（一致性）方面的研究更多，该综述列出，在成人患者群体中，躯体症状障碍的评定者间一致性位居第3，Kappa值0.61，仅位于神经认知障碍和创伤后应激障碍之后（Kappa分别为0.78和0.67）；高于经典的双相障碍（Kappa值0.56）、精神分裂症（Kappa值0.46）和抑郁症（Kappa值0.28）。综述引述的研究显示，临床工作者认为这一新的诊断标准比DSM-Ⅳ的躯体形式障碍改进明显，是一个对临床诊疗及研究有用的标准。德国作者还专门总结了如何在临床诊疗和科研中使用这一新的诊断。

至于新的诊断标准出台后，重新划分的类别与传统的躯体化障碍等界定的障碍出现什么样的交叠关系，来自荷兰的一项研究，对325名医学难以解释其躯体症状的患者进行了诊断研究，其结果具有提示意义。得出了DSM-Ⅳ诊断（包括未分化的躯体形式障碍、躯体化障碍、疼痛障碍）和DSM-5躯体症状障碍诊断的交叠情况（图19-1）。

图19-1DSM-Ⅳ诊断和DSM-5躯体症状障碍诊断

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