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一急性应激障碍的心理行为治疗（第2页）

TF-CBT是一种至少包括4个缓解的治疗方法，其中的技术有：暴露、系统脱敏、应激接种训练、认知加工治疗、自信心训练、生物反馈和放松治疗等。下面我们简要介绍其中常用的一些治疗方法。

1.暴露疗法

暴露疗法（exposuretherapy）治疗PTSD的对照研究表明，此种方法改善PTSD的症状有较好的效果。包括正常应激反应的解释与教育，放松和焦虑管理技术，对病理信念的认知治疗，对创伤事件的想象和情境接触，增加对创伤事件的适应和耐受能力。这种治疗方法是设置无实际威胁而模拟创伤情境的重复暴露，通过重新学习恢复原有形成的恐惧性条件反射模式，以改变触景生情的歪曲认知与躯体反应的警觉性，逐渐使病理性恐惧反应消退。

常用的暴露疗法包括长时间暴露疗法（prolongedexposuretherapy，PE）、叙述性暴露疗法（narrativeexposuretherapy，NET）、想象暴露疗法（imaginaryexposuretherapy，IET）。让患者面对触景生情的类创伤情景，来唤起患者的创伤记忆，然后治疗这些病理性记忆部分。显然，采用暴露方法治疗，患者至少能记得起创伤的一些细节。

在想象暴露中，让患者栩栩如生的回忆创伤事件是非常重要的，用第一人称叙述自己的紧张过程，如心理反应（“我的心在撞击”），看法（“我真的陷入了困境”）和与威胁有关的想法（“他会射击我”），也包括刺激和应激反应的具体描述。在所有列入刺激反应模式的想象情景中可以增加情绪的参与。像上述提到的那样，证实恐惧的激活与治疗效应呈正相关。

暴露疗法要求PTSD患者进行两项较为困难的任务：①有意去面对他们努力想回避的记忆或场景；②信任治疗师能自始至终帮助他们度过这段恐怖经历的再现。对他人的不信任感和强烈的分离障碍，可能导致暴露治疗中情感交流困难。患者在回忆创伤细节时可能由于情绪的阻碍，好像是在讲述别人的事件而不是他们自己的故事。

暴露疗法治疗对创伤幸存者可能涉及隐私或令人难以启齿的一些问题，这就增加了记忆重现和修复的困难。例如讨论被人强奸或近距离被枪击问题，显然就比讨论被狗咬的问题尴尬得多。同时，治疗师也许要做出一些特别的努力，通过更多探询性的提问来鼓励患者对创伤记忆的暴露，这种提问的内容应该具有针对性。

某些PTSD患者可能出现分离反应。一些分离反应比较轻（“我没有真实的感觉……我听见自己说……”），更严重的分离反应和麻木也很是常见的。例如，这些反应的描述“离开某人的身体了，是一个自身的旁观者”。一种极端的分离反应包括分离性失忆，即不能想起事件的重要情境。如果完全失忆的患者，想象的暴露疗法实施较为困难。不过，大多数创伤幸存者至少能够回忆起创伤的部分细节。对这些人来说，想象暴露疗法在帮助患者唤起以前想不起的细节是有效的。举例说明，一位强奸受害者在想象暴露的第三次治疗时，回想起第一次被凶手用手枪指着头部，威胁到如果不服从就扣动扳机。此后，她能详细地描述被遭强奸的细节；在第六次想象暴露治疗时，她的恐惧基本消除。

治疗师必须根据个体的情况并运用临床经验来决定如何进行暴露治疗。例如，治疗师设计想象暴露时间每次需要持续45～60分钟，如果患者不能承受较长时间的暴露，就应该缩短治疗时间。如果患者的痛苦逐步缓解，焦虑恐惧逐步减轻，那么应该介绍一些应付的理念进入患者的想象之中：如“但你活下来了……需要做些什么”。值得注意的是，当患者依然非常惊恐时，治疗师可终止想象暴露治疗，但不应该因此让患者回避现实，应采用其他治疗方法。

根据PTSD暴露疗法的治疗指南，决定是否应用暴露疗法时，要考虑患者的个体差异，如对过度警觉的耐受性，想象能力，依从性。对于那些回忆创伤时表现极度痛苦者，以及对创伤的场景、物体或想法回避明显的幸存者，暴露治疗是有益的。然而，有些患者的创伤性记忆痛苦程度超出其应对能力，就会导致对暴露治疗的抵抗或失败。在这种情况下，治疗师应采取循序渐进的脱敏方式，降低患者焦虑和恐惧的敏感性。

2.虚拟现实暴露

虚拟现实暴露（visualrealityexposure，VRE）是一种有发展前景的疗法。VRE是在电脑上设计一个虚拟的创伤情境，并且可以随着头动而发生自然变化。在一个VER的研究中，让患者戴上头盔显示器，立体声耳机，患者在电脑上可以看到和听到两种与“虚拟越战”的类似情景；一个是虚拟的休伊直升机飞渡越南，另一种是空旷的丛林。这时，重复暴露于他们最痛苦的创伤记忆中，沉浸于越南战场的情景。对10个经历过越战的士兵进行此项开放性测验，在随访6个月后评定PTSD的严重程度，发现PTSD的三大症状群均有明显改善。VRE也曾用于美国世贸中心（WTC）恐怖袭击事件的幸存者发生PTSD的个案治疗，Difede和Hoffman之后发现10个WTC恐怖袭击受害者经过VRE治疗后7个不再诊断为PTSD。

3.眼动脱敏和再加工

眼动脱敏和再加工（eyemovementdesensitizationandreprocessing，EMDR）包括认知治疗成分加上眼球运动。其操作过程让患者想象一个创伤场景，同时让受试者的眼睛追踪治疗师快速移动的手指，然后集中调节其认知和警觉反应。反复多次，直至移动眼球过程中，患者产生的正性想法能与恐怖场景联系起来，使警觉反应减轻。

EMDR是一种针对PTSD的心理治疗，EMDR治疗中，要求患者睁开双目，眼睛跟着治疗者的手指方向两侧快速移动，与此同时，要求患者想象看到创伤时的情景，同时有与创伤相关的认知和情感的语言化，伴有持续的眼扫视运动。Shapiro提出，EMDR加速了信息处理，导致了创伤性记忆的适应性解决，认为EMDR治疗可能产生一种神经生物学状态，这与快速动眼相睡眠有些类似，这种状态可减轻由海马调节的创伤性事件的记忆强度，同时也可减轻相关的记忆和负性情绪的强度。EMDR和催眠整合治疗可以增强疗效。采用催眠治疗主要有两方面的作用，第一是增加EMDR治疗的依从性，第二是促使创伤体验的公开处理。

EMDR是在短短数次访谈之后，在不使用药物的情况下，有效地减轻精神创伤程度及重建希望和信心的一种方法。精神创伤症状包括“长期累积的创伤痛苦记忆”，“因创伤引起的高度焦虑和负性情绪”，“因创伤引起的生理不适反应”等。

在第一次EMDR的治疗过程中，通常要求患者在大脑中回想自己所遭遇到的创伤画面、情景、痛苦记忆，以及不适的身心反应，然后根据治疗师的指导语，让患者的眼球及目光随着治疗师的手指，平行来回移动15～20秒。完成之后，请患者说明当下脑中的影像及身心感觉。同样的程序再重复，直到痛苦的回忆及不适的生理反应（如心悸、肌肉紧绷、呼吸急促）被成功地“超敏递减”为止。若要建立健康的认知结构，在治疗师的引导下，在治疗过程中把正性想法和愉快的心像画面植入患者心中。

EMDR的治疗程序包括八个阶段，简述如下。

（1）病史评估在第一个阶段，评估患者是否适合接受此疗法，制订合理的治疗目标。

（2）准备期帮助患者准备进入重温创伤记忆的阶段，教会放松技巧，使患者在治疗期间获得足够的休息和平静的心态。

（3）症状评估采用相应的PTSD量表，评估患者的创伤影像、想法和记忆状况。

（4）超感递减实施眼动操作和敏感递减阶段，逐步消除创伤的记忆。

（5）植入以指导语对患者植入正向的自我陈述和希望，取代负面的悲观想法，以扩展疗效。

（6）观照把原有的灾难情况画面，和后来植入的正向自我陈述和希望，在脑海中连接起来，虚拟练习“以新的力量面对精神创伤”。

（7）准备结束时，如有未能完全处理的问题，以放松、心像、催眠等方法辅助治疗，并说明预后及如何持续治疗。

（8）疗效评估总评疗效后，再制订下次的治疗目标。

目前，美国采用EMDS主要用于单一创伤因素（暴力、强奸、车祸等）所致的PTSD，对复合因素（如战争、灾害等）所致的PTSD，一般不采用本疗法。

所有关于眼球运动治疗作用的研究，都发现眼球运动本身与治疗效果无关。因此，EMDR之所以有效，可能与再暴露或修复创伤记忆时，治疗师给予正性反馈和指导有关。Meta分析显示，EMDR和一般CBT相比，对PTSD的闯入和唤醒症状严重性的治疗效果更优，对回避症状二者效果相似。对于有显著人格解体和现实解体等分离症状的PTSD患者，EMDR效果不理想。

4.应激接种训练

应激接种训练（stressinoculationtraining，SIT）用于存在慢性应激症状的幸存者。治疗的基本程序包括20次治疗的家庭作业，由两个阶段组成：一个教育阶段和应对技能训练阶段。治疗从教育阶段开始，第一次2小时治疗，包括对治疗项目的原理和理论基础进行解释。SIT的第二个阶段集中应对技能的学习和应用上，包括深部肌肉的放松、呼吸的控制、角色的扮演、内隐模式建立、思维中断法。

SIT主要是一系列学习和训练应对困难的技巧，包括给予信息、苏格拉底式讨论、认知重组、问题解决、放松训练、行为复述、自我监控、自我指导、自我强化和改变环境情境。SIT治疗与创伤相关的各种焦虑。

SIT分为三个治疗阶段。第一阶段为概念阶段。在这个阶段，治疗师首先和患者建立良好的关系，并且一起重新思考问题的症结；接下来，让患者学习一些PTSD的有关知识，以简单的语言让个体能够理解其恐惧和焦虑的来源，创伤的性质和创伤后的反应等；然后，通过引导的自我发现等过程，使患者认识到认知和情绪在恐惧、焦虑形成中的作用。第二阶段是技能获得和复述阶段。治疗师教会患者各种应付技巧，如：深度肌肉放松、呼吸控制、自信心培养、角色扮演、培育积极认知活动以及自我对话等，并且要求个体能够自我陈述有效的应付技巧。通过学习、示范和指导练习，来访者逐步学会各种应付技巧，并定期练习。

第三阶段是应用和完成阶段。这一阶段，将治疗情境中发生的改变迁移到现实生活中来，让个体暴露于模拟的应激情境（如不可预测的电击、电影中的画面刺激、突然的低温寒冷），练习应付技巧的使用。当熟练掌握了各种应付技巧时，开始练习较为难度的行为作为家庭作业进行训练。

有研究显示，SIT对于PTSD的再现和回避症状有缓解作用。Foa等针对与强奸所致PTSD的临床对照研究表明，在治疗结束时，SIT组的创伤症状的严重程度明显下降；而在随访研究中，暴露治疗组与SIT组相比，症状缓解得更好。Foa的SIT治疗共9次，每次90分钟的治疗时段，每两周作一次详细记录。为了防止PTSD症状随着时间自然缓解而出现的偏倚，该研究样本只包括在治疗入组时均为创伤事件3个月的患者。在每次治疗后和随访期都进行所有结局指标的评估，结果发现，暴露疗法组对PTSD的症状有效，而且在治疗结束后仍有持续改善。而接受SIT和支持性心理咨询的患者在治疗后和随访期间症状没有明显改变。可见，SIT具有短期效果，而暴露治疗具有长期的疗效。Hensel-DittmannD等发现6个月治疗后，NET能有效减轻PTSD症状的严重性，而SIT并不能。但SIT联合延长暴露疗法可能优于EMDR。

5.家庭式心理教育治疗（psycho-educationalintervention）

MarsacML等针对受伤儿童的父母，在网络建立AfterTheInjury.com（ATI），基于该网站进行心理教育治疗，目的是帮助受伤儿童预防PTSD，达到情绪康复。

基于网络的心理教育的具体方法为：教导父母如何更准确地评估孩子的反应、损伤，并为孩子提供适当的应对援助。还教授父母如何解决回避症状，并为孩子寻求额外的帮助。为了实现这些目标，ATI针对创伤和创伤反应提供基于经验的信息和心理教育，指导父母如何在孩子受伤后帮助孩子，何时需要寻求额外的帮助。已证明心理教育干预结合信息功能的电子或网络的干预措施，能有效提高父母参与孩子的健康护理的认识和信心。干预包括互动功能，引人入胜的视频，并有机会为父母对孩子的反应和接受量身定制的提示和可打印的保健计划。在这项研究中，父母有一套标准的ATI活动由受过训练的研究助理引导（约20分钟）在医院（即住院或急诊室期间）。父母阅读并浏览关于创伤性应激反应的信息和选择性视频剪辑，听取其他家长的经验，并基于孩子PTSD症状的评分，创建个性化的护理计划。鼓励父母再次浏览网站。

（二）非针对创伤的认知行为治疗

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