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二影响疾病康复及复发的不利因素（第2页）

三、康复的主要内容和具体措施

精神康复的主要内容包括个人生活自理能力的康复、家庭职能的康复、社交技能的康复及职业技能的康复。精神康复可以在医院内和社区中进行，抑郁障碍同样如此。按目前国际上的流行趋势，精神残疾康复主要在社区中进行，但我国的社区精神残疾康复系统发展得还不够完善，甚至有相当一部分抑郁障碍患者因疾病反复发作或慢性化无法正常参与社会生活而长期留在医院，不仅损害了患者康复的信心，也加重了家庭和社会负担。因此结合我国国情来看，精神障碍的院内康复十分重要，应该在患者住院后尽快开展，使其住院期间尽量恢复社会功能，提高治愈率，为社区康复打下良好基础。

院内康复的主要内容和措施包括以下几方面。

1.心理健康教育

部分人群对抑郁障碍患者持负性态度，这种态度不仅加重了病情，也影响了患者的心理健康，使其产生自卑感、病耻感等心理问题。这种影响不仅限于患者本人，还波及其家属。国内有研究表明，抑郁障碍患者治疗期间的情感体验主要包括：①就医的曲折历程，即患病初期多意识不到自己罹患了精神疾病，去综合医院反复就诊和检查造成治疗延误。②住院期间的感受，包括对医院环境及管理模式的不满情绪，住院期间的焦虑与无奈，以及来自经济方面的压力。③疾病本身带来的痛苦、内心的痛苦缺乏有效的情感支持。④对病耻感的体验与感知，即自觉的羞耻感、实际遭遇到的歧视。

针对上述因患病造成心理压力，可以进行的康复措施包括：

（1）向抑郁障碍患者和家属讲解疾病相关知识，以协助其更有效地应对疾病。主要内容包括病因、诊断、症状、治疗、预后、复发早期表现的识别、预防复发的措施、药物治疗的基本知识，药物治疗常见的不良反应等。还包括家庭支持，危机干预等方面的知识，帮助患者和家属正确认识疾病，维护和增强他们的心理健康。

（2）消除病耻感，与其他内科疾病做类比。抑郁障碍和感冒，胃溃疡等一样，都是一种疾病，都是有各种致病因子导致机体处于不健康的状态，通过正确治疗，都可以恢复健康状态。协助患者做好充分的心理准备，勇于面对可能出现的社会偏见，增强对不良心理刺激的抵抗力，用行动来证明自己。可以将有共同体验的成员组成小组，解释这一现象的广泛性，并对成功治疗者予以个案报道，形成榜样作用。

（3）心理支持。抑郁障碍患者由于受到疾病的影响，常会感到绝望、无助和无用，而罹患疾病以及住院的事实可能会加重其负罪感和内疚感，甚至诱发和加重自杀观念。因此在住院期间应该严格评估患者心理状态，加强心理支持，帮助患者正确地认识自我，做到真诚表露自我和接纳，鼓励患者表达对疾病的认识和感受，释放内心的抑郁和痛苦。可采取以支持性小组治疗和个案支持治疗的方式进行心理支持。

2.个人生活自理能力的康复

很多抑郁障碍患者由于动力缺乏、兴趣下降等症状，导致基本生活不能自理，住院后需对患者的始动性进行评估，然后采取以行为矫正治疗和心理支持为主的方式，鼓励患者尽量自主完成包括起床、洗漱、穿衣，整理房间、进餐、服药、接受治疗、参加娱乐活动及按时作息等日常活动，并可使用适当的奖励措施强化患者的自主性。

3.疾病的自我管理：

包括药物自我管理和症状自我管理

（1）药物的自我管理，包括向患者介绍抗抑郁药物、抗精神病药物的有关知识，让患者了解药物对他们的帮助；帮助患者正确使用药物和了解药物的疗效；帮助患者识别什么是药物不良反应，用什么方法来应对不良反应，并鼓励患者记录身体与精神上不适的具体发生时间与服药时间之间的关系；鼓励患者和医生商讨有关药物治疗的问题，并学会如何与医生进行交流；与患者讨论如何保存药物、如何保证按时按量服药等。

（2）症状的自我管理，包括教会患者识别自身所存在的精神症状及处理方法；怎样识别复发的先兆症状，并及时向医生报告；训练患者怎样克服持续存在的精神症状，以及怎样保持病情稳定；帮助患者找出常常导致疾病复发的原因并加以克服。

4.社交技能和社会角色适应的培训

由于疾病原因，抑郁障碍患者对社交生活兴趣丧失，或者因社会偏见而不敢与人接近，可出现社交技能的缺损，因此需要社交技能的训练。社交技能训练是指运用示范、角色扮演、强化训练、资源管理、解决问题和家庭作业练习等一系列方法，帮助抑郁障碍患者处理社会角色功能的缺损，使患者在人际关系、家庭关系，适应社会生活等方面，通过学习和训练得到改善，促进心理社会功能的康复。它既能针对抑郁障碍患者个体，也能在集体中实行。

社会技能的培训包括：

（1）组织患者在医院内参加一些社交活动，充分发挥主观能动性，使患者积极参与这些活动，如与其他患者进行交往、利用医院设施进行活动（如院内购物、到图书馆借还书籍、到理发室理发等），对完成良好者予以奖励，组织患者外出活动。

（2）鼓励患者参加工娱活动，工娱治疗可为抑郁障碍患者提供与周围人接触和交往的机会，能减轻症状，恢复和提高适应环境的能力。

（3）开展个体和小组治疗，对患者在适应社会生活常见的问题进行讨论，包括患者如何与周围人相处，如何去请求别人帮助的技能；如何与邻居、社区工作人员打交道；如何与家人相处；如何求职、求学，并适应各种社会角色。

研究表明，无论是生活中的社交训练还是工作中的社交训练都能有效改善症状，提高患者的社交自信心，促进对社会角色的适应，改善心理社会功能。

5.艺术治疗

艺术治疗是以艺术活动为中介的一种非言语性心理治疗。通过艺术活动让患者产生自由联想来稳定和调节情感，消除负性情绪，为精神疾病的康复服务。艺术治疗包括美术治疗、音乐治疗、舞蹈治疗、陶艺治疗、心理剧治疗等多种治疗形式。艺术疗法有其独特的优点：①患者自身在艺术活动中边参与、边观察。②治疗过程中有转移、象征、解释、潜意识等行为融入。③治疗师以第三者出现，避免医患的直接接触。④显著改善患者的苦闷。⑤非语言性的作品有助于达到表现自我、解放被压抑的情绪、欲望。⑥语言作为辅助手段，有利于缓解紧张。艺术疗法的缺点是有相当的局限性，在疾病的急性期应用困难，无法强制性参与。

6.认知功能障碍的治疗

抑郁障碍的认知功能障碍主要包括心理认知障碍和认知过程障碍。主要治疗方式包括认知治疗、药物治疗和其他非药物干预治疗。

（1）认知心理治疗：

抑郁障碍患者即使在病情缓解后也常伴有残余症状和心理社会功能损害，因此在疾病的维持期和缓解期加强心理干预很有必要，特别是对具有功能失调性思维与负性归因方式的患者。尽管维持期心理治疗疗效的相关研究较少，但一些研究已经显示维持期的心理治疗有效。认知心理治疗可显著降低抑郁障碍复发的危险性，帮助患者保持无抑郁状态，减少和消除令病情波动的心理因素，在提高治疗依从性，消除病耻感，增强社交能力，协助适应社会角色，提高处理应激事件的能力等方面具有明显疗效。

（2）药物治疗：

大部分SSRIs在改善症状的同时，还可以提高患者的注意力和认知速度，但帕罗西汀的抗胆碱能作用可能导致长时记忆的损害，特别是在老年抑郁障碍患者中更为明显。另外一些研究表明，多巴胺、去甲肾上腺素的调节剂如莫达非尼、安非拉酮，胆碱酯酶抑制剂如加兰他敏、多奈哌齐等药物，能起到改善认知功能的作用。

（3）其他非药物干预治疗：

包括内隐认知训练（implicitcognitivetraining）和认知矫正训练（cognitiveremediation）。认知矫正训练是指针对认知功能损害的一系列行为干预，包括神经心理教育矫正法（neuropsychologicaleducationalapproachtoremediation）和计算机化的认知功能再训组件（puterizedcognitiveretrainingpackage）等方式，研究证明上述治疗可以改善抑郁障碍患者多方面的认知功能损害，如记忆、注意、执行功能障碍等。目前还有研究提出“基于神经可塑性的计算机化的认知康复治疗”（neuroplasticitybasedputerizedcognitiveremediation，NBCCR），认为其可作为一种新的治疗方式应用于老年抑郁障碍患者。另有研究提出，抗抑郁药辅以适当强度的体育运动可以更好地改善抑郁障碍患者的精神运动速度、注意功能、视觉记忆等。除此之外，对于重复经颅磁刺激治疗的研究也表明其可有效改善单相抑郁障碍患者的认知功能，但仍需大量研究来验证。总体而言，针对认知功能障碍的新型治疗策略缺少大样本的随机对照试验数据支持，因此许多方法的治疗效果尚存争议，我们需要更多的临床试验及纵向研究来证实这些治疗方式的可靠性。

精神残疾的院内康复有一定的局限性，尽管医院的管理模式已经有很大改进，但医院的环境毕竟比社区的环境简单得多，由于条件及环境的因素，各种社会功能康复会受到一定的限制，因此需要院内康复与社区康复相结合，才能达到康复的预期效果。社区康复的目标是恢复或最大程度的提高精神残疾者的各种社会功能，使患者病情稳定，可以较好地充当其社会角色，回归社会。社区康复主要包括：

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