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第三节 躯体检查（第2页）

（四）意识障碍

意识活动包括觉醒状态与意识内容两方面。觉醒度改变为主的包括嗜睡、昏睡和昏迷，脑和脑干功能活动的不同抑制程度决定了不同的意识障碍水平。意识内容改变为主的包括意识模糊、谵妄状态，此外还存在去皮质综合征、无动性缄默症和植物状态等特殊类型的意识障碍。

体格检查应当强调迅速、准确，重点注意保持生命体征平稳，并观察是否有发热、呼气异味、皮疹或皮肤发绀、皮下血肿、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出，腹部是否膨隆或存在肌紧张。神经系统检查应重点包括昏迷程度、眼部体征、运动功能和呼吸形式。国际通用Glasgow昏迷评分对昏迷程度进行量化。

二、失语、失用、失认的检查

失语是神经系统疾病的常见言语障碍形式，常与失用、失认伴发出现。

（一）失语

意识清醒状态下，由于优势大脑半球语言中枢病变导致言语表达或理解障碍。主要包括言语表达能力和理解能力两个方面。

1.言语表达能力

包括口语表达是否费力，有无实质词或错语、找词困难、刻板语言，能否达义，是否能对常用物品进行命名，复述检查者所说词汇或短语是否存在障碍，书写姓名、地址，进行听写或抄写等。

2.言语理解能力

言语理解能力包括听理解和阅读能力。听理解力检查即要求患者执行简单口头指令、是非选择、左右定向及含语法的复合句；阅读能力检查是要求被检查者执行书面指令，朗读书报的文字等。

（二）失用

失用通常很难被察觉，也常被医生忽视。包括肢体运动失用、观念性反作用、结构性反作用、穿衣失用等。肢体运动性失用即检查能否完成目的性的简单动作，执行指令、模仿及自发动作是否受影响；观念性失用即令患者先做简单动作，再做复杂动作；结构性失用即执行涉及空间结构关系的复杂行为能力；穿衣失用即观察患者穿衣是否正确，是否有内外不分等。

（三）失认

失认是指意识清楚、感觉通路正常前提下，患者不能经由某种感觉辨别熟识的物体。包括视觉失认、听觉失认、触觉失认和体象障碍。视觉失认检查：给患者辨认一些常用物品，如照片、风景画、线条图和其他实物，并用语言或书写表达。听觉失认检查：辨识熟悉的声音，如铃声、闹钟、敲击茶杯和乐曲声等。触觉失认检查：令患者闭目后触摸手中熟悉的物体加以辨认。体象障碍检查：观察患者是否存在自体部位失认、偏侧肢体忽视、病觉缺失和幻肢症等。

三、一般内科检查和其他神经系统检查

（一）一般内科检查

全面系统的内科系统查体对鉴别由内科疾病所致精神障碍具有非常重要的作用，不仅应注意一般情况（性别、年龄、发育、营养、面容表情）、生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压），还要注意意识状态、体位、姿势步态、皮肤黏膜、头面部、胸腹部和脊柱四肢等检查，以及患者服饰仪容、个人卫生、呼吸或身体气味等。

（二）其他神经系统检查

检查获得的神经系统体征可为疾病的诊断提供重要的临床依据。

1.颅神经

颅神经检查对神经系统疾病定位诊断有重要意义。对颅神经进行检查时，应确定是否有异常、异常的范围及其关联情况。尤其应当注意瞳孔大小、是否对称、光反射。

2.运动系统

包括观察肌容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势步态等。检测患者主动运动或对抗阻力的能力，观察肌肉的运动幅度和运动持续时间。观察共济运动是否困难。

3.感觉系统

主观性强，应在患者情绪稳定情况下，耐心细致检查。检查包括浅感觉、深感觉、复合感觉，自肢体远端向近端检查，注意左右、远近端对比，必要时重复。

4.反射

包括浅反射、深反射、病理反射等。是一种比较客观的检查，应使患者保持安静和放松状态，注意改变程度及两侧是否对称，是否对称尤为重要。根据反射分为亢进、活跃（或增强）、正常、减弱和消失。

5.脑膜刺激征

包括颈强直、Kernig征和Brudzinski征等，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑水肿及颅内压增高等。

6.自主神经系统

由交感神经和副交感神经系统组成。检查包括皮肤黏膜和毛发指甲的外观和营养状态、排汗情况等一般检查以及内脏和括约肌功能、自主神经反射等。

（武剑）

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