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三不合作者的精神检查提纲（第4页）

应仔细观察有无意识清晰度降低，注意力不集中，定向障碍，表情茫然恍惚，整体精神活动迟钝等。同时注意意识障碍的深度，意识状况对被检查者的影响程度等。

（二）注意障碍

除在交谈中观察其注意状况外，还可给予一些突然刺激（听觉、视觉、触觉刺激等），观察其反应。

（三）思维障碍

脑器质性精神障碍患者的正常思维特征被破坏，常表现为：①思维缺乏自觉主动性，患者虽有问必答，但不问时缺乏主动性言语，显示思维停顿。②思维缺乏预见性，患者表现被动，缺乏对交谈进程的预见性。③抽象思维障碍，患者对事物的分析、综合、归纳和辨析能力受损，不能恰当运用概念，表现为对抽象名词如和平、正义等不能解释，不能区分意义相近的名词如男孩——女孩、梯子——楼梯等，不能解释成语，不能完成图片或物体分类试验等。④出现持续言语、刻板言语、失语症、失认症、失用症等；⑤严重意识障碍者可见思维不连贯、词的杂拌等表现。

（四）记忆和智能障碍

记忆的有效运用障碍常是器质性精神障碍的前奏，即刻记忆是必查项目，如数字顺向和逆向累加、即刻重复和短时回忆物体名称等均应检查。对此类患者应做进一步的专项记忆功能测定。

（五）情感障碍

患者常因情感控制能力受损而出现情感脆弱、不稳、激动和易激惹，甚至情感爆发，情感平淡或欣快也很常见。

五、精神检查基本原则及注意事项

（一）以被检查者为中心的交流方式

精神检查时应尽量围绕被检查者所关心的问题进行，应采用被检查者主导的病史报告方式，鼓励他们用自己的语言讲述个人经历和体验，并在适当的时机将话题引导至对关键症状的描述上。检查中，应避免不顾被检查者的关注点而直接就医生所关注的症状进行询问，切记不要像询问犯罪嫌疑人的警察那样向被检查者提问。

工作中应尽量避免生硬的按照“知、情、意”的顺序机械地按照书本上的顺序进行检查。初学者可能会被要求按照书本上有关症状学的记录顺序进行询问，这是为了熟悉有关知识和检查内容而采取的权宜之计。需要强调的是，住院医师应该在精神检查前掌握相关的理论知识，以便建立基本的检查提纲和操作框架，这些知识对于精神检查的作用主要是提供了检查内容清单，不要生搬硬套。分析收集的临床资料时，则提倡围绕精神检查提纲的内容来进行，这样可以使分析过程明了清楚、富有逻辑性。

（二）尊重和关注患者

检查者在精神检查过程中的行为及言语中表达，应该体现出对被检查者的尊重和关注。但需要检查者注意的是，用言语直接表达的尊重和关注往往作用有限。

（三）运用沟通技巧

沟通的效果如何主要靠被检查者的感受和评价，如果被检查者认为医生没有理解他，没有让他充分表达或检查过程因为沟通的原因而中断，均属于沟通技巧问题。观察、倾听、提问是常用的沟通技巧。

（四）坚持“三不”原则

精神检查的“三不”原则是指“不陷入争辩、不轻易打断、不对患者进行法律和道德评判”。在精神检查过程中，被检查者的精神症状会影响其语言、情绪、行为方式甚至生活习惯，作为检查者应该理解这些病态表现，不要与被检查发生争执，或训斥、歧视他们，要保持中立和情绪的稳定。

（五）精神检查的时间限定

精神检查的时间没有固定要求，主要取决于检查者的经验、问诊的技巧及被检查者的合作程度，一般20～40分钟为宜，最长不应超过1个小时。对于初次接受检查的被检查者，交流时间相对长一些。对配合程度不高的被检查者，精神检查的时间不宜过长。

（六）灵活交谈方式

检查过程中，鼓励患者自由阐述，适当引导。谈话内容与询问要因人而异，提问要注意时机，善于因势利导。例如，对于神经症及文化水平较高的被检查者大多采取非定式检查方式，询问“你在哪些方面需要帮助？”对于重性精神疾病、谵妄、痴呆患者，多采用定式询问，只要患者回答“是”“否”即可。精神检查中，最好多问开放性问题，如“最近一段时间，你的情绪是什么样的？”，避免诱导式或有暗示性的提问，如“你最近的情绪很差吧？”另外，不要让被检查者感到命令或被审问，如“你为什么骂人！”凡是可能引起被检查者疑虑不安的问题，一般放在最后提问，在没有与被检查者建立良好的沟通关系前，不应冒昧的提出。

（七）自我保护

在实践中，尽管只有少数被检查者存在暴力危险，但在精神检查时，检查者应保持足够的警惕性，防范可能出现的暴力行为。特别要注意以下几点：保证检查者与检查室出口间无阻碍；检查室没有可以做武器的物品；在单独进行精神检查时，确保其他人知道检查正在进行及大致结束的时间。如果被检查者危险性较大，可以请其他人员在场以保证安全。

六、影响精神检查效果的主要因素

（一）医患关系

检查者对被检查者平等、亲切、关注的态度，能够充分理解和尊重对方的人格、文化取向、生活态度、世界观、人生观，是建立良好医患关系的基础。

（二）环境因素

精神检查需要有安静、安全的环境，同时也需要较为充足的交谈时间。

（三）检查者的专业理论知识、临床经验和技巧

专业理论知识是精神检查的基础，同时开放性提问、适当的引导、认真观察特别是观察患者的非言语信息都会对成功的精神检查起到至关重要的作用。

（四）对病史的了解程度

做精神检查之前，检查者应充分了解被检查者的病史，做到心中有数、有的放矢。同时，应以病史中提供的异常现象和可能的病因为线索，有重点地进行检查，从而提高精神检查的效率，使精神检查能顺利完成。

（五）患者的人格特点、合作程度

对性格外向、开朗、健谈、合作的被检查者，精神检查比较容易进行。反之，对平素性格内向、沉闷、话少、怀有敌意患者检查较困难，因此需要耐心及更多的时间。

（陈科陈大春杨甫德）

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